FICHE D’ACCUEIL DU NOUVEL ARRIVANT

Cette fiche est établie sous la responsabilité de l’employeur dès l’arrivée du travailleur
sur son nouveau lieu d’activité ou à son nouveau poste (art. L.4141-2 du Code du travail).

L’ENTREPRISE

Nom de l’entreprise : Nom et prénom du responsable d’accueil :

Adresse : Code postal : Ville :

Téléphone : Adresse e-mail :

Visite de l’entreprise Visite du dépôt Visite de l’atelier

INFORMATIONS SUR LE NOUVEL ARRIVANT

Nom et prénom : Date de naissance :

Téléphone : e-mail : INSEE/ N°SS :

Adresse : Code postal : Ville :

Emploi, poste ou fonction (Fiches FAST - Forsapre) : Catégorie : Qualification ou Niveau :

Particularité de l’emploi ou du poste envisagé :

Contrat envisagé :
CDI CDD* Stagiaire* Autre :
* Les travailleurs précaires (CDD, stagiaires, apprentis) reçoivent une formation renforcée à la sécurité
et ne doivent pas être affectés aux travaux interdits

Date de l’accueil en entreprise : Livret d’accueil en entreprise remis :

Oui Non

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COMPÉTENCES ET APTITUDES

Formation(s) initiale(s) : Permis de conduire : Formation(s) professionnelle(s) continue(s) :

CAP/BEP Montage-démontage d’échafaudage

BAC PRO/TECH Attribution véhicule : Amiante : SS3/SS4 ?

DEUG, BTS, DUT, DEUST Oui Non Formation au port des EPI (protection
respiratoire, système antichute…)
Licence (Pro) BUT
Sauveteur-secouriste du travail
Maîtrise, master 1
Utilisation des extincteurs
Master, Ingénieur ou études
supérieures Autres :

Autres :

Formation(s) professionnelle(s) continue(s) Aptitudes médicales :

spécifique(s) et autorisation de conduite :
Oui Non
FIMO/FCO
Si oui, y-a-t-il des restrictions éventuelles ?
Engins de chantier

Appareils de levage de charges Aménagements spécifiques à mettre en œuvre

pour le poste de travail :
Appareils de levage de personnes (PEMP)

Habilitation électrique : Poste soumis à surveillance médicale renforcée :

Autres : Oui Non

PRÉSENTATION DE L’ORGANISATION DE LA PRÉVENTION DANS L’ENTREPRISE

Les lieux de stationnement et de stockage L’utilisation des matériels et matériaux

Les accès et circulation véhicules/piétons Le Document Unique d’évaluation des risques

(DUER)
Les installations d’accueil
La manipulation et l’usage des produits
L’utilisation des véhicules et des engins
Les instances du personnel (CSE)

Le chargé de prévention

Le Service (interprofessionnel) de Prévention

et Santé au Travail (SPST) et médecin du travail
chargé de l’entreprise

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INFORMATIONS SUR LE POSTE DE TRAVAIL

Début du contrat : Travaux et tâches à réaliser :

Date de fin de contrat :

Non définie/Non concerné

ou le

Jours : L M M J V S D

Horaires de travail :

PRINCIPAUX RISQUES AU POSTE DE TRAVAIL

HORS TRAVAUX INTERDITS AUX SALARIÉS EN CDD

Travaux en hauteur Travaux en hauteur pour le montage/démontage

d’échafaudages
Utilisation d’échafaudages
Bruit (> à 85 dB(A) en moyenne quotidienne,
Travaux en tranchée/tunnel ou > à 135 dB par pic)

Travaux sous circulation Utilisation de produits chimiques et agent CMR :

Manutentions manuelles
Substances telles que l’amiante, le plomb…
Incendie - Explosion
Vibrations
Poussières :
Contact avec une machine présentant
un risque d’explosion
Utilisation de machines ou d’engins :
Rayonnements ionisants (≤ à 2 millisieverts)

Autres : Hyperbare

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ÉQUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELLE REMIS

EN FONCTION DE L’ÉVALUATION DES RISQUES

Vêtements de protection Protecteur anti-bruit

Casque Lunettes de protection

Masque anti-poussières Système anti-chute

Chaussures de sécurité Information et formation au port

et à l’utilisation des EPI
Masque de soudeur
Autres :
Gants

PRÉSENTATION DES DISPOSITIONS EN CAS D’ACCIDENT

De l’organisation des premiers secours : De l’organisation en cas d’incendie :

Emplacement des moyens d’appel : Identifier les moyens de lutte contre l’incendie

Des Sauveteurs secouristes du travail (SST) :

Identifier les SST

NOTES OU CONSIGNES PARTICULIÈRES

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Fait à : Le :

Signature du responsable d’accueil : Signature du nouvel arrivant :

Validation de l’accueil CONSIGNES GÉNÉRALES :

Les informations et consignes m’ont été présentées et j’ai reçu les informations nécessaires pour assurer
ma protection.
Je m’engage à prendre soin de ma sécurité et de celle des autres et à signaler tout risque ou dysfonctionnement
en matière de sécurité.

CONSIGNES EPI :

Les consignes d’utilisation fournies par les fabricants d’EPI m’ont été présentées et j’ai reçu les informations
nécessaires pour assurer ma protection.
Je m’engage à les porter, à en prendre soin et à signaler tout défaut ou dysfonctionnement.

Rappel : je collecte les copies des justificatifs évoqués ci-dessus (diplômes, certificats, attestations...)

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