PERMIS DE TRAVAIL A FROID Permis N° F-

Note : CE PERMIS EST AUTOMATIQUEMENT SUSPENDU EN CAS D'ALERTE PAR SIRENE

Reprise du PdT N°

1 DEMANDE DE PERMIS DE TRAVAIL A FROID / DEMANDEUR

Equipement : …………………………………. Lieu…………………………..…… Outillage / Equipement utilisé

Description du Travail Outillage manuel
Grue
Echafaudage
Schéma et procédure de travail joint: Nacelle
Durée du travail estimée: Jours ou Heures Echelle
Discipline: Electricité Mécanique Autres (Spécifier)
Autres (Préciser) Personnel d'exécution Nombre:
Permis demandé par Responsable d'exécution
Fonction Nom: Signature: Date:
2 PERMIS ET CERTIFICATS ASSOCIES

Permis de pénétrer N° Permis pour travaux en hauteur N° Permis Ops levage N°

Permis d'excavation N° Autre permis ( Spécifier):
3 EVALUATION DES RISQUES/ PRECAUTIONS ET APPROBATION

3.1 Dangers 3.2 Préparation / Précautions 3.3 Précautions par exécutant 3.4 EPI
Produits inflammables isolement électrique Outillage utilisé certifié/homologué x Tenue de travail, lunette, gants
Produits chimiques Inhibition système feu Personnel habilité compétent Casque,chaussure de sécurité
Energie électrique Inhibition systeme CO2 Equipement vérifié avant utilisation Tablier en cuir
Travail en hauteur Vidange Réunion quoti. avec équipe d'exécution Ecran facial
Espace confiné Ventilation naturelle Supervision renforcée Harnais de sécurité
Excavation/Eboulement Dépressurisation Procédure écrite à suivre Masque de protection des voies
Opération de levage Ventilation forcée Ne jamais travailler seul respiratoires
Haute pression Balisage zone de travail Autres (spécifier) : Autres (spécifier) :
Machines tournantes Coordination, travaux adjacents
Mouvement engin Autres (spécifier):
Travaux adjacents
Vent/Météo
Autres (spécifier) :

X Requis  Contrôlé avant 1ère validation

Nous considérons que le travail décrit dans la section " 1 " peut être autorisé sous réserve que toutes les précautions énumérées dans l’évaluation des risques soient prisent.
CE
CE Nom Fonction Signature Date
HSE Nom Fonction Signature Date

Superviseur du chantier (Approbation)

Revalidation à chaque reprise de travail Validité Nb. de jour (maximum 7 jours): Validation / Revalidation HSE
Fonction Nom: Signature: Date:

4 CONTRÔLE ET APPROBATION DE DÉBUT DU TRAVAIL PAR CT et HSE

Je déclare avoir personnellement contrôlé le site de travail ainsi que les précautions, et autorise le début du travail. Le travail décrit dans la section " 1 " peut à présent être entamé
à condition que les mesures de précautions soient observées en permanence
Fonction: Nom: Signature: Date: Heure:
Fonction: Nom: Signature: Date: Heure:
5 DÉCLARATION DE DÉBUT DE TRAVAIL PAR LE RESPONSABLE D'ÉXECUTION (CE)
Je déclare avoir lu et compris les précautions, je m'engage à les respecter et à les faire respecter par l'ensemble de mon personnel
Fonction: Nom: Signature: Date: Heure:

6 DÉCLARATION DE SUSPENSION DU PERMIS

Le travail décrit dans la section " 1 " est suspendu pour les raisons suivantes:
Fonction: Nom: Signature: Date: Heure:
Autorisation de reprise du travail par le Responsable QHSE
Fonction: Nom: Signature: Date: Heure:
7 REVALIDATION / EXTENSION
Date: Date: Date: Date: Date: Date: Date:
CE CE CE CE CE CE CE
Nom:………………… Nom:………………… Nom:………………… Nom:………………… Nom:………………… Nom:………………… Nom:…………………

Signature:………….. Signature:………….. Signature:………….. Signature:………….. Signature:………….. Signature:………….. Signature:…………..

HSE HSE HSE HSE HSE HSE HSE

Nom:………………… Nom:………………… Nom:………………… Nom:………………… Nom:………………… Nom:………………… Nom:…………………

Signature:………….. Signature:………….. Signature:………….. Signature:………….. Signature:………….. Signature:………….. Signature:…………..

8 DÉCLARATION DE LA FIN DE TRAVAIL PAR LE RESPONSABLE D'ÉXECUTION (SC) + (CT)

Le travail décrit dans la section " 1 " n'est pas terminé et est dans l'état suivant:
Le travail décrit dans la section " 1 " est terminé. Le site est dégagé.
SC Nom: Fonction: Signature: Date: Heure:

Accepte les travaux (CT) oui non raison du refus:

CT Nom: Fonction: Signature: Date: Heure:

9 VÉRIFICATION, APPROBATION ET ENREGISTREMENT DE FIN DE TRAVAIL PAR LE DIRECTEUR TECHNIQUE

Je déclare avoir vérifié l'état du site et que l'équipement a été rendu dans de bonnes conditions de sécurité et de propreté.
Toute les copies de ce permis ainsi que les copies des permis associés ont été rassemblé.
Nom: Fonction: Signature: Date: Heure: