Réf: AT-HSE-001

FORMULAIRE Edition : 1.0

Autorisation de travail Date d’émission
16/06/2023

Autorisation de travail n° (Document valable

Site : …………………………….. Service : ……………………………..
pendant 24 heures à instruire sur le terrain)

Lieu d’intervention :………………………Services intervenants :…………………………………. Entreprises intervenantes :………………….

Description de l’intervention : …………………………………. Date de l’intervention : ……/……. / ……
Heure début : Heure fin (prévue) :
A- Risques évalués liés à / au
Travail en hauteur Circulation personnes Machines tournantes
Proximité aux réseaux enterrés Produits chimiques Produits chauds
Produits inflammables Eclairage insuffisant Equipement sous pression
Manutention manuelle Intempéries Electricité
Manutention mécanique Ambiance poussiéreuse Espaces confinés
Outillage Circulation véhicules Zone ATEX
Bruit (˃ 80 dB) Co-activité Autres à préciser : ……….
B- Mesures prises pour préparer l’intervention
Vidange de l’équipement et ses circuits Dépressurisation Nettoyage
Consignation des Énergies Ventilation Balisage
Eclairage Autres à préciser : ………………… Autres à préciser : …………………
C- Moyens d’accès nécessaires
Escabeau Passerelle Autres à préciser :
Echafaudage Nacelle, PEMP ………………………………………
D- EPI spécifiques nécessaires
Casque soudure ARI Tenue antiacide
Masque à gaz Stop bruit Tablier soudure
Masque panoramique Cagoule Guêtres
Masque à poussières Gants antiacides Ecran facial
Lunettes étanches Gants de manutention Bottes de sécurité
Harnais de sécurité Autres à préciser : ………………… Autres à préciser : ……….
E- Permis nécessaires
Permis pour espace confiné Permis de feu Plan de consignation
Permis pour travail en hauteur Permis de fouille Autres à préciser : ………
F- Mesures de sécurité prises par l’exécutant (Référence du mode opératoire, …)

G- Validation de l’autorisation de travail

Nom CEP Nom CEP Nom CEP
1er Visa CEP 2ème Visa CEP 3ème Visa CEP
poste Nom CEE poste Nom CEE poste Nom CEE
Visa CEE Visa CEE Visa CEE
Réception des travaux
Date de réception : Heure de réception :
Cocher en cas de remise en place :
Boulonnerie Cache moteur Cache compensateur
Cache bride Caillebotis Cache accouplement
Support circuit Couvercle Trappe
Cache tambour Arrêt d’urgence Capot convoyeur
Garde-corps Autres à préciser : Autres à préciser :
Validation de la réception
CEP (Nom & Visa) CEE (Nom & Visa) Sous-traitant (Nom & Visa)

N.B : Les 3 souches doivent être dûment instruites et visées