Permis Complémentaires N°

PERMIS DE PENETRER DANS UN ESPACE CONFINE EC-

Note : CE PERMIS EST AUTOMATIQUEMENT SUSPENDU EN CAS D'ALERTE INCIDENT Lié au Permis de Travail N°

CE PERMIS DE PENETRER EST OBLIGATOIREMENT LIE A UN PERMIS DE TRAVAIL PRINCIPAL ET SERA REVALIDE EN MEME TEMPS QUE LE PDT PRINCIPAL
1 DEMANDE DE PERMIS DE PENETRER
Equipement …………………………. Site ………………………………………………. Outillage / Equipement utilisé

Description de l'espace confiné: Echafaudage

Nacelle
Echelle

Motif pour pénétrer: Autres (Spécifier):

Schéma et procédure de travail joint:

Personnel d'exécution
Pénétration prévue du: Au Entreprise extérieure:
Date Heure Date Heure

Permis demandé par Responsable d'exécution:

Fonction Nom: Signature: Date:

2 EVALUATION DES RISQUES/ PRECAUTIONS (Superviseur du Chantier / Chef d'Equipe / Représentant QHSE)

X Toujours une personne à l'extérieure Espace purgé

Au minimum 2 personnes à l'intérieur Espace nettoyé
ARI Espace isolé de tout danger ( Réf Permis de Travail )
Appareil à Induction d'Air (AIA) Ligne de vie obligatoire
Ventilation forcée Equipement de secours définie et disponible
Autres: Contrôle atmosphère
Moyens de communication / Radio
Autres:

X Requis  Contrôlé avant 1ère intervention

SC Fonction Nom Signature Date

QHSE Fonction Nom Signature Date

SC Fonction Nom Signature Date

3 CONTRÔLE / VALIDATION DU DEBUT DE TRAVAIL PAR CT et HSE

Nous déclarons avoir personnellement contrôlé le site de travail ainsi que les précautions et autorise le début de travail à condition que les précautions
soient observées en permanence.
SC / CT Fonction Nom Signature Date Heure

QHSE Fonction Nom Signature Date Heure

Je déclare avoir personnellement pris connaissance des précautions à prendre liées à ce permis et je m'engage à les respecter et à les faire respecter par l'ensemble
de mon personnel.
Fonction Nom Signature Date Heure

5 DECLARATION DE SUSPENSION DU PERMIS DE PENETRATION PAR LE CT / DT /RESPONSABLE QHSE

La permission de pénétration décrite dans la section " 1 " est suspendue pour les raisons suivantes:

Fonction Nom Signature Date Heure

6 DECLARATION DE FIN TRAVAIL PAR LE RESPONSABLE D'EXECUTION (CE)

L'activité liée à ce permis de pénétrer n'est pas terminée pour les raisons suivantes:
L'activité liée à ce permis de pénétrer est terminée. Le site est dégagé.
Fonction Nom Signature Date Heure

7 VERIFICATION ET APPROBATION PAR LE DT / CT / RESPONSABLE QHSE

Je déclare avoir vérifié l'état du site qui a été rendu dans de bonnes conditions de sécurité et de propreté. Les opérations normales peuvent reprendre.
Fonction Nom Signature Date Heure

Fonction Nom Signature Date Heure

8 ENREGISTREMENT DE LA FIN DU TRAVAIL PAR LE RESPONSABLE QHSE

Toutes les copies de ce permis ont été rassemblées. Le Registre PdT est mis à jour.

Fonction Nom Signature Date Heure