HRL2 FT TOP LIST - Rev12.59 - TOP - Comm Progress-080318

Site : Société/Company
Fin de validité du permis / End of Validity N°

Permis de Travail en hauteur/
W@H PTW Unité /
Date / Hr :
Ouvert /
Unit : Open
Demande de permis / Permit request (Entreprise intervenante / Performing company)

Date / Heure de la demande : Durée estimée des Tvx : Nb Travailleurs :
___ / ___ / ___ à ___ h ___
Date / Request Hour : Estimated duration of the work : Workers Nb :
Représentant Exécution (Nom) Doc. Associés: N°:
Signature
Performing represntative (Name)
Superviseur des travaux (Nom)
Signature
Performing supervisor (Name)
Zone - Area / Equipement Description des travaux à effectuer / Activity Description (Maximum de détails)
Permis de Travail en hauteur - Evaluation des dangers / W@H PTW - Hazard assessment
Dangers - Environnement du travail / Moyens de prévention prévus
Hazards - Work environment Prevention measures planned
Conditions météorologiques / Utilisation d'échelles / Use of Surveiller les conditions météo / Meteo Protection anti-chute inspectée /
weather condition ladders condition monitoring Inspected fall-protection
Utilisation d'échafaudage / Scaffold Inspection et conformité d'échafaudage/ Protection collective inspectée /
Chute d'objets/ Dropped objects
use Scaffold inspection Inspected collective protection
Plateformes de travail / Work Protection collective et Inspection des plateformes / Work Rangement en hauteur/
platform individuelle/ Protections platforms inspection Housekeeping at height
Utilisation de nacelle élévatrice/ Inspection des équipements / Equipment Barricades et signalisation / Work
Stress thermique / Heat stress
Use of MEWP inspection area barricading, safety signs
Utilisation de nacelle sur grue/ Use Plateforme congestionnée/ Personnel compétent / Compétent Surveillance de la vitesse du vent /
of manbasket Cogested platform personnel Wind speed monitoring
Autre / Other : Seules personnes autorisées / Only Autre / Other
autorized personnel
Revalidation Max 07 Jours / Revalidation 7 Days Max
Date
Visa EHS
Début des travaux / Fin, Suspension, Annulation des travaux

Validation
Work starting Work ending, Suspension Cancelation
Superviseur Exécution
Représentant Constructeur/ Constructor Performing Supervisor Représentant Exécution
representative Je déclare avoir pris connaissance de toutes les règles EHS, Subcontractor Representative
Je déclare avoir accepté les méthodes d'exécution et les que toutes les mesures de contrôle et de prévention des Je déclare que la zone de travail a été remise dans de bonnes
documents requis par l’activité conformément au plan EHS risques sont réunies et que j'arrête les travaux dans le cas d'un conditions de nettoyage, de rangement et de sécurité
danger imminent
Nom / Name : Visa Nom / Name : Visa Nom / Name : Visa

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Date/heure : Date/heure : Date/heure :

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EHS Constructeur/ Représentant EHS exécution Représentant EHS exécution /

Constructor EHS Performing EHS representative Perfoming EHS representative
Je déclare avoir vérifié toutes les mesures de contrôle et de
Je déclare avoir vérifié les conditions d'exécution et les Je déclare que la zone de travail a été remise dans de bonnes
prévention des risques et je m'engage à 'arrêter les travaux
documents requis par l’activité conformément au plan EHS conditions de nettoyage, de rangement et de sécurité
dans le cas d'un danger imminent

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Transfert Quart- Responsable Exécution 2 /

Maître D'Ouvrage / Site owner Commentaires / Comments
Shift Transfer Perfoming Supervisor 2
Nom / Name : Visa Nom / Name : Visa
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Date/heure : Date/heure :
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Permis de Travail Levage /
Lifting Work PTW Unité /
Date / Hr :
Ouvert /
Unit : Open

___ / ___ / ___ à ___ h ___
Responsable Exécution (Nom) Doc. Associés: N°:
Signature
Signature
Equipment à utiliser - Equipment to use

Grue mobile / Pont roulant - Overhead Chariot Elevateur / Grue à tour /
Other
Mobile crane Crane Forklift Tour crane
Permis deTravail Levage - Evaluation des dangers / Lifting Work PTW - Hazard assessment
Hazards - Work environment Prevention mesures planned
Centre de gravité inconnu / Moyen de communication /
Etat du sol / Sol condition Test de compacité/ Sol testing
Unknown gravity center Communication mean
≥ 75% capacité de la grue/ ≥ Délimitation de la zone / Area Personnel compétent / Competet
Corde de guidage/ Tag ligne
75% crane capacity perimeter personnel
Levage près de lignes Inspection des Equipment / Equipment Inspection d'équipements/ Equipment
Signaleur / Bankscman
élec./Lifting near powerlines inspection inspection
Levage près d'utilités Serv./ Qualification du personnel/ Personnel Affichage de sécurité, Barrières
EPI / PPEs
Lifting near Serv. Utilities qualification / Safety Signs posting, Barriers
Plus d'une grue / More than 1 Conditions météorologiques / weather Panneaux répartition de charge / Load Surveillance de la vitesse du vent /
crane condition spreading boards Wind speed monitoring
Autre / Other : Seulement personnes autorisées / Only Autre / Other
autorized personnel

Date
Visa EHS

Validation
Représentant Constructeur/ Constructor Superviseur Exécution Représentant Exécution

representative Performing Supervisor Subcontractor Representative
Je déclare avoir pris connaissance de toutes les règles EHS, que
Je déclare avoir accepté les méthodes d'exécution et les Je déclare que la zone de travail a été remise dans de bonnes
toutes les mesures de contrôle et de prévention des risques sont
réunies et que j'arrête les travaux dans le cas d'un danger imminent

….................................... ….................................... …....................................

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prévention des risques et je m'engage à 'arrêter les travaux dans le
cas d'un danger imminent

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Permis de Travail Espace Confiné
/ Confined Space PTW Unité /
Date / Hr :
Ouvert /
Unit : Open

___ / ___ / ___ à ___ h ___
Signature - Registre Entrée/Sortie
Signature
Permis de Travail Espace Confiné- Evaluation du danger / Confined space PTW - Hazard assessment
Atmosphère dangereuse / Hazardous Moyen de communication / Communication
Travail à chaud / Hot work
atmosphere Isolation, Inertage / Isolation, Inertating mean
Communication difficile /
Manque d'éclairage / Lack of lighting Eclairage de sécurité TBTS / Safe lighting Personnel compétent / Competet personnel
Communication issue
Température inadéquate / inadequate Inspection d'équipements / Equipment
Atmosphère explosive / ATEX Surveillant / Watchman
température inspection
Surfaces glissantes/ slippery surfaces Sauvetage difficile / Difficult Service d'intervention d'urgence prêt / ERT
EPI / PPEs
rescue preparedness
Autre / Other : Contrôle d'atmosphère/ Atmosphère Autre / Other
monitoring

Date
Visa EHS
Contrôle d'atmosphère / Atmosphere monitoring

Limite / Limit .. h .. .. h .. .. h .. .. h .. .. h .. .. h .. .. h .. .. h .. .. h .. .. h ..
19,5% < O2 <23,5%
CO < 50ppm
H2S < 10ppm
LIE < 5%
Validation
Performing Supervisor Représentant Exécution
Représentant Constructeur/ Constructor representative
Je déclare avoir accepté les méthodes d'exécution et les documents Je déclare avoir pris connaissance de toutes les règles EHS, que Subcontractor Representative
requis par l’activité conformément au plan EHS toutes les mesures de contrôle et de prévention des risques sont Je déclare que la zone de travail a été remise dans de bonnes conditions
réunies et que j'arrête les travaux dans le cas d'un danger de nettoyage, de rangement et de sécurité
imminent

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Je déclare avoir vérifié les conditions d'exécution et les documents Je déclare que la zone de travail a été remise dans de bonnes conditions
prévention des risques et je m'engage à 'arrêter les travaux dans
requis par l’activité conformément au plan EHS de nettoyage, de rangement et de sécurité
le cas d'un danger imminent

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Permis de Travail à Chaud / Hot
Work PTW Unité /
Date / Hr :
Ouvert /
Unit : Open

___ / ___ / ___ à ___ h ___
Signature
Signature
Permis deTravail à Chaud - Evaluation des risques / Hot work PTW - Hazard assessment
Matériaux inflammable / Flammable Utlisation de gaz comprimé / Retrait de matériaux inflammables / Moyen de lutte contra l'incendie /
material Use of compressed gas Flammable material removing Firefighting means
Découpage Oxy-acétylène / Oxy- Personnel compétent / Competet
acetylene cutting Détection de feu / Fire detection Rangement et nettoyage / Housekeeping
personnel
Projection de particules / Particle Inspection d'équipements / Equipment
Atmosphère explosive / ATEX Surveillant / Watchman
projection inspection
Surface chaude/ Hot surfaces Tronçonnage & abrasif / Cutting Ecrans de protection / Protection sceen
EPI / PPEs
& abrasive
Autre / Other : Contrôle d'atmosphère/ Atmosphère Autre / Other
monitoring

Date
Visa EHS

Validation
documents requis par l’activité conformément au plan EHS risques sont réunies et que j'arrête les travaux dans le cas d'un conditions de nettoyage, de rangement et de sécurité
danger imminent

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Site : Société/Company Fin de validité / End of Validity
N°
Permis de Travail à Froid/
Cold Work PTW Unité /
Date / Hr :
Ouvert /
Unit : Open

___ / ___ / ___ à ___ h ___
Signature
Signature
Permis de Travail à Froid - Evaluation des risques / Cold Work PTW - Risk assessment
Couvercles /Affichage / Barrières Outillage adéquat & inspecté/
Ouvertures du sol / Open holes Sol dénivelé/ Uneven ground
Covers / Sign posting / Barrier Adequate & inspected tools
Personnel compétent / Competet
Coactivité / SIMOPS Nettoyage et rangement / Housekeeping
Chute d'objet / Dropped objets personnel
Zone encombrée/ Congested area Manutention manuelle / Manual Inspection d'équipements / Equipment
Surveillant / Watchman
handling inspection
Utilisation d'outillage / Use of Conditions météorologiques / Gestion coactivité / SIMOPS
EPI / PPEs
hand tools weather condition management
Autre / Other : Autre / Other

Date
Visa EHS

Validation
documents requis par l’activité conformément au plan EHS risques sont réunies et que j'arrête les travaux dans le cas conditions de nettoyage, de rangement et de sécurité
d'un danger imminent

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Date/heure :
Date/heure : ….......... Date/heure :
…..................................... …..........


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Date/heure :
Date/heure : ….......... Date/heure :
….................................... ….........
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Nom du projet : EPI de base obligatoire / EPI Spécifique additionnel / Specific
Project name: Mandatory PPE additional PPE
Evaluation des risques N°:

Risk Assessment N°: Cochez si nécessaire --> Check
the box if necessary -->
Type d'activité Risques liés à l'activité Moyens de prévention à appliquer

Kind of activity Risks related to the activity Mitigations measures to put in place
> Port des EPI de base obligatoire / PPEs mandatory
> Personnel formé et habilité en fonction de son activité / Worker trained and
certified for their activity
> Chute de plain pied / Fall on the same level
01 Accès site > Sensiblisation du personnel au règles de circulation + Housekeeping /
> Accident de circulation / Traffic accident
Site Access Sensibilsation of workers to traffic rules + Housekeeping
> Bruit / Noise
> Agencement des câbles et flexibles au sol / Cables and hoses management
> Port des protections auditive si bruit > à 85db ou si obligation affichée / Ear
protection if noise > to 85 db or if signalisation
> "Autorisation de retrait de protection collective" obligatoire / "Collective

02 Retrait de protection protection removal authorization" mandatory
collective / Collective protection > Chute de plain pied / Fall on the same level > Fournir éventuellement un plan de localisation / Provide eventually a plot
removal / > Chute du personnel en hauteur / Fall from height plan
Ouverture au sol / Hole in the > Chute d'objet en hauteur / Falling object > Respecter les moyens de prévention indiqués sur "l'autorisation du retrait de
ground protection collective" / Apply the mitigation measures of the "Collective
protection removal authorization"
> Rupture mécanique des outils / Mechanical

break of tools > Méthode de manutention - Utilisation d'outils adéquats et conformes /
> Ripage de l'outil / Tool sliding Handling method - Using of adapted and compliant tools
03 Utilisation d'outils manuels / > Ecrasement, coincements membres / Crushing, > Assurer le maintien du matériel lors du montage-démontage / Ensure the
Use of hand tools members jamming holding of the materials during assembly and dismantling
> Blessures - contusions - fractures / Injuries - > Adopter les bons gestes et bonnes postures / Use the right movements and
Contusions - fractures postures
> Lombalgie / Lumbago
> Protéger les bords de chemin cables saillants / Protect the cable tray edges
> Blessure - Contusions - Coincements -
> Port de gants adaptés / Use of safety appropriate gloves
05 Montage électrique (Hors Fractures / Injuries - Contusions - Jamming -
> Agencer les câbles afin d'éviter le risque de chute / Cable management to
tension) / Electrical assembly fractures
avoid fall risks
(Power off) > Chute de plain pied / Fall from the same level
> Utiliser des outils adaptés pour la coupe des câbles et équipement / Use of
appropriate tools to cut cables and equipment
> Rippage, choc, chute du matériel sur le

personnel / Slinding, impact, falling equipment on > Bonne méthode de manutention / Right method of handling
08 Manutention manuelle :
personnel > Utilisation d'outils adéquates et en bon état / Use of appropriate tools and in
déchargement, mouvement, port
> Ecrasement, coincements des membres / good condition
de charges… / Manual handling :
Crushing, members jamming > Personnel sensibilisé aux gestes et postures / Personnel sensibilzed to the
unloading, movement, carrying of
> Blessures - contusions - fractures - brulures / right movements and postures
heavy loads…
Injuries - contusions - fractures > Personnel habilité et formé / Trained and certified personnel
09 Manutention mécanique > Sensiblisation du personnel aux règles de circulation / Personnel sensibilized
- Chariots élévateurs to the traffic rules
- Chariots de transport… / > Accident de circulation / Traffic accident > Personnel habilité & formé (CACES ou équivalent…) / Personnel trained
Mechanical handling - and certified
forklift truck... > Progression avec les fourches levées / Move with shovels at high
> Chute-Choc de la charge / Fall-shock with the

09 Manutention mécanique
load > Apparaux de levage vérifiés (colsons) / Checked lifting equipments
- Chariots élévateurs
> Ecrasement, coincements des membres / > Engin contrôlé et vérifié (certificats, docs réglementaires…) / Engine
- Chariots de transport… /
Crushing, members jamming controlled and checked (certificates, regulatory documentation…)
Mechanical handling -
> Blessures - contusions - fractures - brulures / > Personnels habilités et formés / Personnel certified and trained
forklift truck...
Injuries - contusions - fractures
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> Nacelle inspectée avec certificat de contrôle < 6 mois / Manlift inspected with
certificate of control < 6 months
> Sol stable et uniforme (certificat de compacité) / Surface flat and uniform
(compactness certificate)
> Rayon d'évolution balisé / Radius of the evolution of the manlift barricaded
> Port du harnais obligatoire (Point d'attache selon les recommandations
constructeurs) / Safety harness mandatory (Anchoring point depending on the
manufacturer recommendations)
10 Utilisation de nacelle / > Basculement de la nacelle / Manlift overturning
> Respecter la CMU du constructeur (Nombre de personne + quantité de
Use of manlift
matériel autorisé) / Respect the SWL of the manufacturer (Number of person +
quantity of equipment)
> Prise en compte des conditions climatiques (Vent, Pluie...) / Take account of
weather conditions (Wind, Rain...)
> Interdiction de provoquer le balancement de la nacelle / Prohibition to cause
the balance of the manlift
> Interdiction de monter sur les garde-corps / Prohibition to work on the
guardrail
> Choc de la nacelle avec personnel ou > Présence obligatoire d'un surveillant de Sécurité avec autorisation de conduite
10 Utilisation de nacelle / équipement / Impact of the manlift with personnel / A supervisor trained and certified for manlift is mandatory
Use of manlift or equipment > Conducteur de nacelle formé et habilité / Manlift operator trained and
> Accident de la circulation / Traffic accident certified
> Port du harnais de sécurité obligatoire / Safety harness mandatory

10 Utilisation de nacelle / > Chute de hauteur du personnel / Fall from height
> Balisage au sol / Barricade
Use of manlift > Chute d'objet / Falling object
> Sécuriser les outils dans la nacelle / Secure the manlift tools
> Certificat de conformité de l'ensemble Grue/Nacelle/apparaux de levage, par

le fournisseur / Control certificates of the whole Crane/Manlift/Lifting
accessories
> Utilisation d'une corde de guidage de la nacelle panier depuis le sol / Use of
> Balancement de la nacelle / Balance of the
tagline from the manlift to the ground
manlift
> Interdiction de provoquer le balancement de la nacelle / Prohibition to cause
> Collision de la nacelle avec équipements
the balance of the manlift
existants ou personnel / Impact of the manlift with
> Double ammarage de la nacelle au crochet de la grue / Double anchorage of
11 Utilisation de Nacelle-panier personnel or equipment
the basket to the crane
(nacelle suspendue à une grue) / > Décrochage de la nacelle / Unhooking of the
> Port du harnais de Sécurité avec point d'ancrage extérieur à la nacelle
Use of suspended manlift manlift
(exemple : crochet de la grue) / Safety harness with anchorage outside to the
(suspended to a crane) > Chute d'objet de la nacelle / Falling objects from
basket (example : crane hook)
the manlift
> Balisage de la zone au sol - Présence de personnel interdit sous la nacelle /
> Chute en hauteur du personnel / Fall from height
Barricading - Prohibition to stay under the basket
from the manlift
> Prise en compte des conditions climatiques (Vent, Pluie...) / Take account of
weather conditions (Winf, Rain...)
> Inspection interne journalière de la nacelle-panier / Basket daily inspected
> Toolbox sécurité avant chaque utilisation à l'ensemble des utilisateurs / Safety
toolboxx ferfore each use to all the involded workers
> Apparaux de levage vérifiés (code couleur) + certificat de vérification valide /

12 Levage d'éléments / Lifting Lifting equipments checked (color code) + Control certifacte
> Chute de la charge / Fall of the load
Load > Zone balisée et libre de tout personnel / Area barricaded and free of workers
> Elingueurs formés et habilités / Rigger trained and certified
> Grue inspectée avec certificat valide / Crane inspected with control certificate
> Conducteur de grue formé et habilité / Crane driver trained and certified
12 Levage d'éléments / Lifting > Basculement de la grue / Crane overturning > Sol stable & uniforme (certificat de compactage) - Utilisation stabilisateurs +
Load > Renversement de la grue / semelles / Ground flat and uniform (compactness certificate) - Use of stabilizer
+ load distribution plate
> Rayon d'action de la grue balisé / Bariccading of the lifting area
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> Gestion de la coactivité / SIMOPS Management

> Présence d'un surveillant de Sécurité / Safety supervisor during the lifting
> Chef de manœuvre identifié - Communication visuelle ou radio / Lifting
supervisor identified - Visual or radio communication
> Déséquilibre de la charge / Loss of balance of the > Utilisation de cordes de guidage / Use of tagline
load > Prise en compte des conditions climatiques (Vent, Pluie...) / Take account of
12 Levage d'éléments / Lifting
> Choc de la charge avec ouvrage existant ou the weather conditions
Load
personnel / Impact between load and personnel or > Absence de personnel sous la charge / No workers under the load
equipment > Interdiction de survol du personnel par la charge / Prohibition to move the
load above the workers
> Bonne position des opérateurs afin d'éviter tout choc ou écrasement entre la
charge et un élément fixe / Workers positioned to avoid shock or crushing
between the load and a fixed equipment
> Formation et habilitation au travail en hauteur obligatoire / Training and

certification to work at height mandatory
> Interdiction d'utiliser les échelles comme poste de travail / Prohibition to use
ladders as workstation
> Fixer les échelles d'accès / Attach the access ladders
> Privilégier l'utilisation de protection collective / Prefer use of collective
protection
14 Travail en hauteur /
> Chute de hauteur / Fall from height > Port du harnais obligatoire durant toute la durée de l'opération uniquement
Work at height
sil'utilisation de protections collectives est impossible techniquement / Use of
safety harness mandatory during all the work only if use of collective protection
is impossible
> Utilisation double longe (<1m) avec point d'ancrage conforme / Use of double
lanyard (<1m) with conform anchorage point
> Prise en compte du tirant d'air / à l'utilisation d'absorbeur ou stop-chute / Take
account of the necessary minimu clearance
> Attacher ou assurer tous les outils et matériels / Attach or insure all the tools
14 Travail en hauteur / and equipments
> Chute d'outils-matériel / Fall of tools-equipment
Work at height > Absence de personnel sous la zone: balisage au sol / No personnel under the
area : barricading
> Risque de choc ou d'interaction avec personnel > Communication avec personnel autour de la zone / Communication with
ou matériel existant / Risk of impact or interaction workers around the area
with workers or existing equipment > Evacuation de la zone / Evacuation of the area
29 Coactivité / SIMOPS
> Autre : > Autre / Others :
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Nom du projet : EPI de base obligatoire. EPI Spécifique additionnel
Project name:
/ Mandatory PPE / Specific PPE
h
Travailleurs concernés par l'évaluation des risques
Nom - Prénom
Date Signature
Surname - Name
Informations / Commentaires :
Informations / Comments:
Project name: Hassi R'mel Mandatory PPE additional PPE


> Rupture mécanique des outils / Mechanical
break of tools > Méthode de manutention - Utilisation d'outils adéquats et conformes /
> Ripage de l'outil / Tool sliding Handling method - Using of adapted and compliant tools
03 Utilisation d'outils manuels / > Ecrasement, coincements membres / Crushing, > Assurer le maintien du matériel lors du montage-démontage / Ensure the
Use of hand tools members jamming holding of the materials during assembly and dismantling
> Blessures - contusions - fractures / Injuries - > Adopter les bons gestes et bonnes postures / Use the right movements and
Contusions - fractures postures
> Rippage, choc, chute du matériel sur le

personnel / Slinding, impact, falling equipment on > Bonne méthode de manutention / Right method of handling
08 Manutention manuelle :
personnel > Utilisation d'outils adéquates et en bon état / Use of appropriate tools and in
déchargement, mouvement, port
> Ecrasement, coincements des membres / good condition
de charges… / Manual handling :
Crushing, members jamming > Personnel sensibilisé aux gestes et postures / Personnel sensibilzed to the
unloading, movement, carrying of
> Blessures - contusions - fractures - brulures / right movements and postures
heavy loads…
Injuries - contusions - fractures > Personnel habilité et formé / Trained and certified personnel
09 Manutention mécanique > Sensiblisation du personnel aux règles de circulation / Personnel sensibilized
- Chariots élévateurs to the traffic rules
- Chariots de transport… / > Accident de circulation / Traffic accident > Personnel habilité & formé (CACES ou équivalent…) / Personnel trained
Mechanical handling - and certified
forklift truck... > Progression avec les fourches levées / Move with shovels at high
> Chute-Choc de la charge / Fall-shock with the

09 Manutention mécanique
load > Apparaux de levage vérifiés (colsons) / Checked lifting equipments
- Chariots élévateurs
> Ecrasement, coincements des membres / > Engin contrôlé et vérifié (certificats, docs réglementaires…) / Engine
- Chariots de transport… /
Crushing, members jamming controlled and checked (certificates, regulatory documentation…)
Mechanical handling -
> Blessures - contusions - fractures - brulures / > Personnels habilités et formés / Personnel certified and trained
forklift truck...
Injuries - contusions - fractures
> Apparaux de levage vérifiés (code couleur) + certificat de vérification valide /

12 Levage d'éléments / Lifting Lifting equipments checked (color code) + Control certifacte
> Chute de la charge / Fall of the load
Load > Zone balisée et libre de tout personnel / Area barricaded and free of workers
> Elingueurs formés et habilités / Rigger trained and certified
> Grue inspectée avec certificat valide / Crane inspected with control certificate
> Conducteur de grue formé et habilité / Crane driver trained and certified
12 Levage d'éléments / Lifting > Basculement de la grue / Crane overturning > Sol stable & uniforme (certificat de compactage) - Utilisation stabilisateurs +
Load > Renversement de la grue / semelles / Ground flat and uniform (compactness certificate) - Use of stabilizer
+ load distribution plate
> Rayon d'action de la grue balisé / Bariccading of the lifting area
> Gestion de la coactivité / SIMOPS Management

> Présence d'un surveillant de Sécurité / Safety supervisor during the lifting
> Chef de manœuvre identifié - Communication visuelle ou radio / Lifting
supervisor identified - Visual or radio communication
> Déséquilibre de la charge / Loss of balance of the > Utilisation de cordes de guidage / Use of tagline
load > Prise en compte des conditions climatiques (Vent, Pluie...) / Take account of
12 Levage d'éléments / Lifting
> Choc de la charge avec ouvrage existant ou the weather conditions
Load
personnel / Impact between load and personnel or > Absence de personnel sous la charge / No workers under the load
equipment > Interdiction de survol du personnel par la charge / Prohibition to move the
load above the workers
> Bonne position des opérateurs afin d'éviter tout choc ou écrasement entre la
charge et un élément fixe / Workers positioned to avoid shock or crushing
between the load and a fixed equipment
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Project name: Hassi R'mel Mandatory PPE additional PPE


> Formation et habilitation au travail en hauteur obligatoire / Training and

certification to work at height mandatory
> Interdiction d'utiliser les échelles comme poste de travail / Prohibition to use
ladders as workstation
> Fixer les échelles d'accès / Attach the access ladders
> Privilégier l'utilisation de protection collective / Prefer use of collective
protection
14 Travail en hauteur /
> Chute de hauteur / Fall from height > Port du harnais obligatoire durant toute la durée de l'opération uniquement
Work at height
sil'utilisation de protections collectives est impossible techniquement / Use of
safety harness mandatory during all the work only if use of collective protection
is impossible
> Utilisation double longe (<1m) avec point d'ancrage conforme / Use of double
lanyard (<1m) with conform anchorage point
> Prise en compte du tirant d'air / à l'utilisation d'absorbeur ou stop-chute / Take
account of the necessary minimu clearance
> Attacher ou assurer tous les outils et matériels / Attach or insure all the tools
14 Travail en hauteur / and equipments
> Chute d'outils-matériel / Fall of tools-equipment
Work at height > Absence de personnel sous la zone: balisage au sol / No personnel under the
area : barricading
15 Montage - Démontage
d'échafaudages > Choc d'element d'echafaudage avec ouvrage
> Montage/Démontage par personnel qualifié (échafaudeur habilité) / Assembly
- Acheminement de matériel / existant ou personnel / Impact of scaffold parts
- Dismantling by certified workers (certified scaffolder)
Assembly - Dismantling of with equipment or person
scaffolds - Carrying equipment
> Ne pas encombrer les échafaudages (y compris les accès) / Do not obstruct
the scaffold (included the accesses)
16 Utilisation des échafaudages / > Chute de plain pied / Fall from the same level > Personnels formés & habilités au travail en hauteur / Workers trained and
Use of scaffolds > Chute de hauteur / Fall from height certified to work at height
> Fermeture systématique des trappes d'échafaudage / Closing of the access
decks systematically
> Risque de choc ou d'interaction avec personnel > Communication avec personnel autour de la zone / Communication with
ou matériel existant / Risk of impact or interaction workers around the area
with workers or existing equipment > Evacuation de la zone / Evacuation of the area
29 Coactivité / SIMOPS
> Autre : > Autre / Others :
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Site: Outage/Shutdown Work Scope/Activity: Task Risk Assessment Ref:
Pre-Task Briefing (Details):
POWRA Issue and Acceptance (Details):

I accept this POWRA as complete and confirm that mitigation actions are adequate and in place. I confirm that I will complete and update the form to continuously identify and control hazards that will arise during the full course of the above stated work
activity. If work area conditions or the work-scope changes then I will ensure that these changes are assessed and documented on the POWRA form.
I will ensure all required PPE is used by members of the working party and any hazards and mitigation actions are effectively communicated to all persons who may be affected.
Supervisor Name (Print): Signature: Date: Time:
Are you at the correct unit / plant and working on the appropriate Equipment? ☐ Yes ☐ No
SECTION 1: LIFE SAVING PRINCIPLES

Hazards Exist? Mitigation Actions: Risk Acceptable?
High Risk Hazards:
YES NO Suggested: Other: YES STOP
CONFINED SPACE ☐ Permit

Enter confined space only if authorized to do so and check atmosphere before
☐ Gas checks
☐ ☐ ☐ ☐
entering
☐ Attendant
☐ Rescue Plan
EXCAVATION WORKS ☐ Excavation wall supports

Protect any excavations or trench openings ☐ Barriers
☐ ☐ ☐ Rescue plan / ☐ ☐
☐ Services awareness
HAZARDOUS SUBSTANCES ☐ Safety Data Sheet (SDS)

Identify, understand and control all exposures to hazardous substances ☐ Chemical Risk Assessment (CRA)
☐ ☐ ☐ Respirator / Goggles / Visor ☐ ☐

☐ Chemical Gloves
LOCKOUT-TAGOUT (LOTO) ☐ Walkdown complete
Prepare, Shutdown, Isolate, Apply, Control, Verify ☐ Locks applied

☐ ☐ ☐ Zero-energy confirmed
☐ ☐
MOTOR VEHICLES ☐ Vehicle spotter

Don’t be a distracted driver ☐ 360 walk-round
☐ ☐ ☐ Cell phone off
☐ ☐
☐ Route planning
WORK AT HEIGHT ☐ Secure anchor point

Hook on where there is a risk of falling. Ensure all scaffolds are tagged, that
ladders are secured and inspected ☐ Harness checked
☐ ☐ ☐ Rescue plan ☐ ☐
☐ Check scaffold complete
ELECTRICAL SAFETY ☐ LOTO/Zero-energy Verified

Work on de-energized equipment ☐ Permit if energized
☐ ☐ ☐ Approach boundaries
☐ ☐
☐ Shock/Arc assessment
FORKLIFT AND MATERIAL ☐ Pre-inspection
HANDLING ☐ Authorised driver

Maintain a safe distance from pedestrians and operating vehicles ☐ ☐ ☐ Seatbelt ☐ ☐
☐ Spotter
LIFTING OPERATIONS ☐ Certified equipment

Follow the Lift Plan & stay clear of ☐ Lift plan
suspended loads ☐ ☐ ☐ POWLA ☐ ☐

☐ Tagline/Push-Pull poles
MACHINE SAFETY AND ☐ Pre-use inspection
POWERED HAND TOOLS ☐ Guards

Prevent exposure to dangerous parts
☐ ☐ ☐ HAVS / Vibration controls
☐ ☐
☐ No trailing cables/hoses
RADIATION SAFETY ☐ Permit

Control exposure to ionizing radiation ☐ Dosimeters
☐ ☐ ☐ Restrict Access
☐ ☐
☐ Minimise exposure
WORKING WITH CONTRACTORS ☐ POWRA/ briefing
Employees & Contractors must apply FieldCore requirements ☐ Control of adjacent hazards e.g.,
dust, fumes noise, vehicles
☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐
STOP WORK! YOU ARE THE LAST LINE OF DEFENCE
SECTION 2: WORKPLACE AREA HAZARDS
Hazards Exist? Mitigation Actions: Risk Acceptable?
Hazards:
YES NO Suggested: Other: YES STOP
WEATHER ☐ Weather shelter

Can the workplace safety be impacted by adverse weather conditions or extreme temperatures
☐ Thermal PPE
☐ ☐ ☐ ☐
(hot / cold)?
☐ Heat / Cold Stress Plan
☐ Water/Rest station
LIGHTING ☐ Temporary lighting

Are lighting levels adequate for the activities being undertaken? (Too bright/glare or too dark?) ☐ Handheld lamps
☐ ☐ ☐ Headlamps ☐ ☐
DROPPED OBJECTS ☐ Exclusion Zone

Are there any activities above or below the point of work where there may be risk from dropped
☐ Guard Rails / Toe-boards
☐ ☐ ☐ ☐
objects?
☐ Housekeeping
☐ Tools / Eqpt. tied off / Lanyards
HOT WORK ☐ Permit

Are there any welding, cutting, brazing or grinding activities in the work area? ☐ Fire arrangements
☐ ☐ ☐ Spark control
☐ ☐
☐ Arc flash protection
RESTRICTED WORKSPACE ☐ Duration limit/people rotation

Is there restricted space that can impact the ability to work safely at point of work? ☐ Tool extenders
☐ ☐ ☐ Communication
☐ ☐
☐ Bump cap / hard edge padding
PINCH POINTS / SHARP OBJECTS ☐ Tool Holders/Finger Savers

Will any work activities give exposure to pinch point, laceration, impact or line of fire injuries? ☐ ☐ ☐ Impact/Cut resistant PPE ☐ ☐
☐ Guards / Barrier
DUST, FUME, GRIT & NOISE ☐ Respirator

Are there any adjacent operations or activities that introduce health hazards into the work area
☐ Hearing Protection
☐ ☐ ☐ ☐
e.g. welding, grinding, noisy power tools
☐ Sealed safety eyewear
☐ Ventilation
SLIPS, TRIPS & FALLS ☐ Good Housekeeping

Are there any materials, obstructions, uneven levels or slippery surfaces that can cause ST&F in
☐ Materials/Tools stored
☐ ☐ ☐ ☐
the work area?
☐ No open floorspaces
☐ No slippery/uneven surfaces
MANUAL HANDLING/ ERGONOMICS ☐ Ergonomics Risk Assessment

Can the work scope result in poor posture or unplanned manual handling issues? Lifting aids / equipment
☐ ☐ ☐ Laydown plan (near work area)
☐ ☐
☐ Team lift for >50lbs(23Kg)
WILDLIFE ☐ Medical arrangements

Is there any wildlife in the work area that could cause harm e.g. snakes, wasps, fire-ants? ☐ ☐ ☐ PPE ☐ ☐
EMERGENCY ARRANGEMENTS ☐ Routes clear
Are emergency exits and routes clear and marked? Is emergency equipment in place as required? ☐ Fire extinguisher
☐ ☐ ☐ ☐
☐ Emergency plan
☐ First Aid provision
SPILL MANAGEMENT ☐ Drains guarded

☐ Recovery measures known from
Are bunds, spill kits and chemical storage facilities sufficient to support work activities? ☐ ☐ SDS / CRA ☐ ☐
☐ Spill kits complete
WORKSCOPE CHANGE ☐ TRA updated

Is work-scope understood by all affected persons and do procedures and risk assessments cover
☐ Permit(s) updated
☐ ☐ ☐ ☐
the agreed work?
☐ POWRA complete
☐ Work-scope approved
CREW READINESS ☐ Buddy for new crew

Is task adequately staffed, crew trained, no communication, fatigue, or alertness concerns? ☐ ☐ ☐ Additional breaks ☐ ☐
☐ Communication & peer checks
SECTION 3: ACKNOWLEDGEMENT OF TEAM PARTICIPATION IN POWRA
POWRA Clearance:
I certify that all persons working under this POWRA have been withdrawn from the work area. All gear, tools, equipment and loose material have been removed and guards and access doors have been replaced or any exceptions, or EHS events, have been
detailed below.
Exceptions/Events (note any Exceptions, Near Misses, Stop Works or other EHS Events associated with the POWRA below):
Supervisor Name (Print): Signature: Date: Time:

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Site : Société/Company

Fin de validité du permis / End of Validity N°

Demande de permis / Permit request (Entreprise intervenante / Performing company)

Début des travaux / Fin, Suspension, Annulation des travaux

Nom / Name : Visa Nom / Name : Visa Nom / Name : Visa

Date/heure : Date/heure : Date/heure :

EHS Constructeur/ Représentant EHS exécution Représentant EHS exécution /

Nom / Name : Visa Nom / Name : Visa Nom / Name : Visa

Date/heure : Date/heure : Date/heure :

Transfert Quart- Responsable Exécution 2 /

Demande de permis / Permit request (Entreprise intervenante / Performing company)

Equipment à utiliser - Equipment to use

Revalidation Max 07 Jours / Revalidation 7 Days Max

Début des travaux / Fin, Suspension, Annulation des travaux

Représentant Constructeur/ Constructor Superviseur Exécution Représentant Exécution

Nom / Name : Visa Nom / Name : Visa Nom / Name : Visa

Date/heure : Date/heure : Date/heure :

Nom / Name : Visa Nom / Name : Visa Nom / Name : Visa

Date/heure : Date/heure : Date/heure :

Demande de permis / Permit request (Entreprise intervenante / Performing company)

Revalidation Max 07 Jours / Revalidation 7 Days Max

Contrôle d'atmosphère / Atmosphere monitoring

Nom / Name : Visa Nom / Name : Visa Nom / Name : Visa

Date/heure : Date/heure : Date/heure :

EHS Constructeur/ Représentant EHS exécution Représentant EHS exécution /

Nom / Name : Visa Nom / Name : Visa Nom / Name : Visa

Date/heure : Date/heure : Date/heure :

Demande de permis / Permit request (Entreprise intervenante / Performing company)

Revalidation Max 07 Jours / Revalidation 7 Days Max

Début des travaux / Fin, Suspension, Annulation des travaux

Nom / Name : Visa Nom / Name : Visa Nom / Name : Visa

Date/heure : Date/heure : Date/heure :

EHS Constructeur/ Représentant EHS exécution Représentant EHS exécution /

Nom / Name : Visa Nom / Name : Visa Nom / Name : Visa

Date/heure : Date/heure : Date/heure :

Transfert Quart- Responsable Exécution 2 /

Demande de permis / Permit request (Entreprise intervenante / Performing company)

Revalidation Max 07 Jours / Revalidation 7 Days Max

Début des travaux / Fin, Suspension, Annulation des travaux

Nom / Name : Visa Nom / Name : Visa Nom / Name : Visa

EHS Constructeur/ Représentant EHS exécution Représentant EHS exécution /

Nom / Name : Visa Nom / Name : Visa Nom / Name : Visa

Evaluation des risques N°:

Type d'activité Risques liés à l'activité Moyens de prévention à appliquer

> "Autorisation de retrait de protection collective" obligatoire / "Collective

> Rupture mécanique des outils / Mechanical

> Rippage, choc, chute du matériel sur le

> Chute-Choc de la charge / Fall-shock with the

Evaluation des risques N°:

Type d'activité Risques liés à l'activité Moyens de prévention à appliquer

> Port du harnais de sécurité obligatoire / Safety harness mandatory

> Certificat de conformité de l'ensemble Grue/Nacelle/apparaux de levage, par

> Apparaux de levage vérifiés (code couleur) + certificat de vérification valide /

Evaluation des risques N°:

Type d'activité Risques liés à l'activité Moyens de prévention à appliquer

> Gestion de la coactivité / SIMOPS Management

> Formation et habilitation au travail en hauteur obligatoire / Training and

Travailleurs concernés par l'évaluation des risques

Evaluation des risques N°:

Type d'activité Risques liés à l'activité Moyens de prévention à appliquer

> Rippage, choc, chute du matériel sur le

> Chute-Choc de la charge / Fall-shock with the

> Apparaux de levage vérifiés (code couleur) + certificat de vérification valide /