Permis Complémentaire N°

PERMIS D'EXCAVATION E-
Note : CE PERMIS EST AUTOMATIQUEMENT SUSPENDU EN CAS D'ALERTE PAR SIRENE Lié au permis de travail N°

CE PERMIS COMPLEMENTAIRE EST OBLIGATOIREMENT LIE A UN PERMIS DE TRAVAIL PRINCIPAL ET SERA REVALIDE EN MEME TEMPS QUE LE PDT PRINCIPAL
1 DEMANDE DE PERMIS D'EXCAVATION

Site : …………… ………………………….. Appareils utilisés

Manuel
Description de l'opération d'excavation: Marteau-piqueur
Excavatrice
Engin
Autres:
Schéma/Procédure jointe:
Personnel d'exécution Nombre
Début du travail: Date Heure Fin du travail: Date Heure
Permis demandé par Entreprise:

Fonction: Nom: Signature: Date: Responsable d'exécution:

2 EVALUATION DES RISQUES/ PRECAUTIONS (Superviseur du Chantier / Chef d'Equipe / Représentant QHSE)

2,1 Dangers
Tuyauteries enterées: Oui Non Cablages enterrés: Oui Non Autres dangers:
Eau Cablages éléctriques Terrain meuble/Eboulement
Gaz Cablages télécommunications Chute de personne
Canalisation d'egout Autres(spécifier): Circulation de voiture/engin
Autres(spécifier): Autres(spécifier):

2,2 Précautions à prendre X E.P.I.

Plans des sous-sol joints Harnais de sécurité
Etayage Autres(spécifier):
Route fermée
Balisage
Consignation éléctrique
Tuyauteries isolées

X Requis  Contrôlé avant 1ère validation

Nous considérons que le travail décrit dans la section " 1 " peut être autorisé sous réserve que toutes les précautions énumérées dans l’évaluation des risques soient prisent.
Chef d'Equipe Fonction Nom Signaturre Date

Représentant QHSE Fonction Nom Signaturre Date

Superviseur du Chantier Nom Signaturre Date

3 CONTRÔLE / VALIDATION DU DEBUT DE TRAVAIL PAR CT et HSE

Nous déclarons avoir personnellement contrôlé le site de travail ainsi que les précautions et autorise le début de travail à conditions que les précautions soient observées en permanences.
Superviseur du Chantier Fonction Nom Signature Date

Représentant QHSE Fonction Nom Signature Date

4 DECLARATION DE DEBUT DE TRAVAIL PAR LE RESPONSABLE D'EXECUTION (CE)

Je déclare avoir pris connaissance des mesures de prévention, je m'engage à les respecter et à les faire respecter par l'ensemble de mon personnel,
Fonction: Nom: Signature: Date: Heure:

5 DECLARATION DE SUSPENSION DE TRAVAIL

Le travail décrit dans la section " 1 " est suspendu pour les raisons suivantes:
Fonction: Nom: Signature: Date:

6 DECLARATION DE LA FIN DU TRAVAIL PAR RESPONSABLE D'EXECUTION (CE)

Le travail décrit dans la section " 1 " n'est pas terminé pour les raisons suivantes:

Le travail décrit dans la section " 1 " est terminé. Le site est dégagé.
Fonction: Nom: Signature: Date:

7 VERIFICATION ET APPROBATION DU TRAVAIL PAR LE REPRESENTANT QHSE ET LE SUPERVISEUR DU CHANTIER (SC)

Je déclare avoir vérifier l'état du site qui a été rendu dans de bonne conditions de sécurité et de propreté, Le travail est terminé.
Fonction Nom: Signature: Date:

Fonction Nom: Signature: Date:

8 ENREGISTREMENT DE LA FIN DE TRAVAIL PAR LE RESPONSABLE QHSE/ASSISTANT QHSE

Toutes les copies de ce permis ont été rassemblées. Le registre PDT est mis à jour
Fonction Nom: Signature: Date: