DECLARATION D’OUVERTURE DE CHANTIER

Prévention des risques lors d'intervention des Entreprises Extérieures

Décret n°92-158 du 20 Février 1992

2 7 0 6 2 2 A D 001
Jour Mois Année Initiale DO N° chrono
PONCTUEL ANNUEL
A faire parvenir au plus tard 3 jours avant l’inspection commune préalable
ACTEMIUM (Entreprise utilisatrice EU)
DONNEUR D’ORDRE
NOM : CIGMA
Adresse : ZAC Les Guinnottes 2, 16 Rue du Chêne Sec NOM : DRICI
70400 HERICOURT Prénom : Anissa
N° de téléphone : N° de téléphone : 06 40 19 41 58

SOUS-TRAITANT 1 - Entreprises Extérieures EE

NOM : DEKRA RESPONSABLE DE CHANTIER
Adresse : 8 rue des Grandes Pièces NOM :
25770 Serre-Les-Sapins Prénom :
N° de téléphone :
N° de téléphone :
Date d’arrivée : 27/06/2022 Durée prévisible : 1 an
Date de l’inspection préalable : Effectif prévu : 1 minimum
Secteur d’intervention : Entreprise + Atelier

Horaires : De 08 h 00 à 12 h 00 De 12 h 00 à 17 h 00

SOUS-TRAITANT 2 - Entreprise Extérieure EE

NOM : RESPONSABLE DE CHANTIER
Adresse : NOM :
Prénom :
N° de téléphone : N° de téléphone :
Nature des travaux réalisés par le(s) sous-traitants de l’EE :

OPERATIONS A REALISER
Vérification générale périodique : engins et accessoires de levage, portail, porte semi-automatique, échelles, PIRL,
escabeau, garde corps, contrôle électrique bâtiment et machines (voir commande 911751641)
NATURE DES TRAVAUX A REALISER (mécanique, électricité…) :
Contrôle réglementaire

Le chef de l’entreprise extérieure certifie que le personnel est à jour au niveau des visites annuelles d’aptitude et de surveillance médicale spéciale
pour les produits utilisés et les risques encourus.

REPRESENTANTS NOM DE LA SOCIETE SIGNATURES

ENTREPRISE UTILISATRICE CIGMA

ENTREPRISE EXTERIEURE DEKRA

ENTREPRISE EXTERIEURE
Destinataires du présent document : représentants de EU, EE, responsables des lieux, secrétaire du CHSCT, du secteur service
sécurité.

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 INSPECTION COMMUNE PREALABLE
Effectuée le : 27/02/2022
(EU) : CIGMA
SOUS-TRAITANTS (EE) : DEKRA
SOUS-TRAITANTS (EE) :
Durée des travaux supérieurs à 400 heures OUI NON
L’intervention comporte-t-elle des travaux dangereux OUI NON
Si une seule case « oui » est cochée, rédiger le plan de prévention ci-dessous.
Si les deux cases « non » sont cochées passer directement en page 6.

PLAN DE PREVENTION
Décret 92-158 du 20/02/1992
RISQUES RESULTANT DE L'INTERVENTION DE SOUS-TRAITANTS (EE)
ANALYSE DES RISQUES & MESURES DE PREVENTION
Lister les différentes opérations à réaliser et cocher les activités où des risques sont potentiellement présents.
Les risques potentiels liés aux activités sont énumérés dans le Document Unique de Prévention ACTEMIUM.

Manutention, Conduite

Travaux avec présence

de produits chimiques
Travaux sous énergies

d’engins & Stockage

Travaux électriques
Travaux en hauteur

Travaux par points

Travaux avec bruit

Travaux espaces

Environnement
ou fluides
confinés

chauds

Autres
Liste des travaux à réaliser

Vérification générale périodique : engins et

accessoires de levage, portail, porte semi-
automatique, échelles, PIRL, escabeau,
garde-corps, contrôle électrique bâtiment
et machines

RISQUES RESULTANT DE L’ENVIRONNEMENT EXISTANT

PAR
TRAVAUX RISQUES
EU EE
Accès et Déplacement Heurt, collision, chute de plain-pied

Travaux en hauteur Chute de hauteur / Chute d'objets

Co-activité Chocs, chutes d’objet

Manutention manuelle et mécanisée TMS, écrasement, chute de plain-pied

Pour les activités cochées ci-dessus, remplir les mesures de prévention à mettre en place.
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 MESURES DE PREVENTION A METTRE EN OEUVRE

TRAVAUX en HAUTEUR PAR

EU EE
Utilisation escabeaux, plates-formes
Utilisation échelles fixées et/ou maintenues
Utilisation échafaudage (monté et vérifié)
Pose de garde-corps
Pose d’une ligne de vie provisoire
Pose d’un filet
Autorisation de travaux en hauteur
Port du harnais de sécurité (longe double obligatoire)
Balisage et signalisation
Autres : accès toiture par échelle à crinoline

TRAVAUX en ESPACES CONFINES PAR

EU EE
Intervenants formés et autorisés
Mesures d’atmosphère : explosimètre
Mesures d’oxygène : Oxygènomètre
Permis de pénétrer
Présence d’un surveillant
Moyens de communication entre surveillant(s) et intervenant(s)
Balisage et signalisation
Autres

TRAVAUX ELECTRIQUES PAR

EU EE
Habilitations électriques UTE-C 18-510 correspondantes aux travaux
Attestation de site
Consignation / Déconsignation
Attestation de consignation
Utilisation des EPI adaptés
Balisage et signalisation
Autres

TRAVAUX sous ENERGIE OU FLUIDES PAR

EU EE
Habilitations électriques UTE-C 18-510 correspondantes aux travaux
Consignation / Déconsignation
Attestation de consignation
Cadenas et étiquettes de consignation
Utilisation des EPI adaptés
Balisage et signalisation
Autres

TRAVAUX par POINTS CHAUDS PAR

EU EE
Permis de feu journalier
Ecran, bâche ignifugée
Inertage des équipements et/ou tuyauterie
Vérification si présence de produits inflammables à proximité des travaux
Utilisation des EPI adaptés
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Balisage et signalisation
Autres Présentation plan de prévention aux pompiers pour obtention permis feu

MANUTENTION, CONDUITE D’ENGINS & STOCKAGE PAR

EU EE
Habilitations (CACES) valides
Autorisation de conduite
Vérification réglementaire des engins valides (absence de réserves non levées)
Balisage et signalisation
Balisage et signalisation de la zone de stockage
Autres

TRAVAUX avec PRESENCE de PRODUITS CHIMIQUES PAR

EU EE
Présence de produits CMR
Feuille exposition risque CMR
Fournir la fiche de données de sécurité (FDS) du ou des produits utilisés
Utilisation des EPI adaptés (à indiquer) : Gants, blouses, chaussures de sécurité
Etiquetage réglementaire des produits chimiques
Stockage des produits liquides sur bac de rétention
Présence de produits absorbants en cas de déversement accidentel
Aspiration des vapeurs de produits chimiques
Eviter l’interaction produits inflammables / travaux par points chauds
Balisage et signalisation de la zone de stockage
Autres

TRAVAUX avec BRUIT PAR

Tous travaux générant un bruit supérieur à 80 dB EU EE
Port des équipements de protection auditifs
Mesure de l’exposition sonore
Utilisation d’un paravent anti-bruit
Balisage et signalisation
Autres

ENVIRONNEMENT PAR
EU EE
Les déchets générés lors des travaux seront collectés et éliminés par l’entreprise,
sauf accord spécifique de CIGMA
Registre des déchets dangereux (BSDD) tenu par CIGMA
Registre des accidents et presque accidents environnementaux

AUTRES PAR
EU EE
Nettoyage et rangement de la zone en fin de journée ou à la fin des travaux
Autres : Accompagnement technique par technicien ACTEMIUM durant toute la
campagne pour manœuvre chariot élévateur, nacelle, échafaudage
LOCAUX PAR
Si utilisation, précisez le lieu EU EE
Sanitaires
Réfectoire

Sauf dérogation particulière, le prêt de matériel, équipement ou outil par ACTEMIUM est
STRICTEMENT INTERDIT.
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 MISE A DISPOSITION DE MATERIEL PAR ACTEMIUM
DESIGNATION Durée du prêt Rendu le

Le chef de chantier de l’entreprise extérieure s’est assuré :

- Que les matériels mis à disposition ont fait l’objet des contrôles réglementaires obligatoires.
Le chef de chantier de l’entreprise extérieure certifie :
- Que les salariés de son entreprise possèdent les autorisations de conduite des engins de manutention et de
conduite auto-portée ainsi que les habilitations électriques correspondantes.
Le chef de chantier de l’entreprise extérieure s’engage à appliquer les instructions propres à EU.

MISE A DISPOSITION DE PERSONNEL PAR ACTEMIUM

NOM PRENOM FONCTION DISPOSITIONS PARTICULIERES

Le responsable de chantier de ACTEMIUM certifie que le personnel désigné ci-dessus a reçu les consignes de sécurité
nécessaires au bon déroulement des travaux et qu’il possède les autorisations de conduite des engins de
manutention, ainsi que les habilitations électriques correspondantes.

DOCUMENTS SECURITE REMIS A SOUS-TRAITANTS

Références TITRES DU DOCUMENT
Règles d’Or
Politique QSSE

DOCUMENTS SECURITE REMIS PAR SOUS-TRAITANTS

Références TITRES DU DOCUMENT
Autorisation employeur

CONSIGNES à APPLIQUER
Consignes générales
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 1. Le plan de prévention devra être affiché sur le lieu de travail.
2. La zone de chantier doit être balisée.
3. Il est interdit de fumer dans les ateliers.
4. Signalez tout accident, incident et tout problème de sécurité au Donneur d’ordre et/ou
service QES CIGMA.
5. En cas de danger grave et imminent, le chantier pourra être stoppé.
6. Faites soigner toutes les blessures au service médical du site.

Consignes de circulation sur le site

1. La circulation sur le site est régie par les mêmes règles que la circulation en ville.
2. Les véhicules et les deux roues devront laisser la priorité aux engins de levage.

EN CAS D’URGENCE : Accident, feu, pollution ….

APPELEZ LE 18 (depuis un poste interne)

EMARGEMENTS
1. Ce document a été établi avec la ou les EE après inspection des lieux.
2. TOUTE MODIFICATION du mode opératoire devra être signalée à ACTEMIUM où à la société responsable
de l’opération.
3. En apposant leur signature sur le présent document, les représentants des différentes Entreprises
s’engagent à faire connaître à l’ensemble des salariés sous leur responsabilité toutes les informations du
plan de prévention. D’autre part, ils reconnaissent avoir reçu les documents remis par ACTEMIUM comme
indiqués dans le plan de prévention.
Seules les personnes présentes sur les lieux de l’inspection doivent signer ce document.

SOCIETE ou SERVICE REPRESENTANT (Nom, Prénom) SIGNATURES

ACTEMIUM (EU) : Responsable des lieux

ACTEMIUM (EU) : Donneur d’ordre DRICI Anissa

ACTEMIUM (EU) : Représentant QSE

Entreprise Extérieure (EE)

Entreprise Extérieure (EE)

Entreprise Extérieure (EE)

Membre du CHSCT

Membre du CHSCT

Service Médical

ARRETE du 19 mars 1993 fixant, en application de l’article R4512-7 du Code du Travail, la liste des
travaux dangereux pour lesquels il est établi un plan de prévention.
(JO 27 mars 1993)

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 Le Ministre du travail, de l’emploi et de la formation professionnelle,
Vu le Code du Travail, et notamment l’article R4512-7 ;
Vu l’avis du Conseil supérieur de la prévention des risques professionnelles ;
Sur le rapport du Directeur des Relations du Travail,

ARRETE :
Article 1er –un plan de prévention est établi par écrit dans les conditions prévues au deuxième alinéa de
l’article R4512-7 du Code du Travail pour les travaux dangereux ci-après énumérés :

1. Travaux exposant à des rayonnements ionisants.

2. Travaux exposant à des substances et préparations explosives, comburantes, extrêmement inflammables,
facilement inflammables, très toxiques, toxiques, nocives, cancérogènes, mutagènes, toxiques vis-à-vis de
la reproduction, au sens de l’article R4411-3 du Code du Travail.
3. Travaux exposant à des agents biologiques pathogènes.
4. Travaux effectués sur une installation classée faisant l’objet d’un plan d’opération interne en application
de l’article 17 du décret no 77-1133 du 21 septembre 1977 modifié.
5. Travaux de maintenance sur les équipements de travail, autres que les appareils et accessoires de levage,
qui doivent faire l’objet des vérifications périodiques prévues à l’article R4323 du Code du Travail, ainsi
que les équipements suivants :
- Véhicules à benne basculante ou cabine basculante,
- Machines à cylindre,
- Machines présentant des risques définis aux deuxième et troisième alinéas de l’article R4324-19
et R4324-20 du Code du Travail.
6. Travaux de transformation au sens de la norme NF P 82-212 sur les ascenseurs, monte-charge, escaliers
mécaniques, trottoirs roulants et installations de parcage automatique de voitures.
7. Travaux de maintenance sur installations à très haute ou très basse température.
8. Travaux comportant le recours à des ponts roulants ou des grues ou transstockeurs.
9. Travaux comportant le recours aux treuils et appareils assimilés mus à la main, installés temporairement
au-dessus d’une zone de travail ou de circulation.
10. Travaux exposant au contact avec des pièces nues sous tension supérieure à la TBT.
11. Travaux nécessitant l’utilisation d’équipements de travail auxquels est applicable l’article R4323-17 du
Code du Travail.
12. Travaux du bâtiment et des travaux publics exposant les travailleurs à des risques de chute de hauteur de
plus de 3 mètres, au sens de l’article 5 du décret 65-48 du 08 janvier 1965.
13. Travaux exposant à un niveau d’exposition sonore quotidienne à 90dB (A) ou à un niveau de pression
acoustique de crêt supérieure à 140 dB.
14. Travaux exposant à des risques de noyade.
15. Travaux exposant à un risque d’ensevelissement.
16. Travaux de montage, démontage d’éléments préfabriqués lourds, visés à l’article 170 du décret no 65-48
du 08 janvier 1965.
17. Travaux de démolition.
18. Travaux dans ou sur des cuves et accumulation de matière ou en atmosphère confinée.
19. Travaux en milieu hyperbare.
20. Travaux nécessitant l’utilisation d’un appareil à laser d’une classe supérieure à la classe 33 A selon la
norme NF EN 60825.
21. Travaux de soudage oxyacéthylénique exigeant le recours à un « permis de feu ».

Article 2 - Le présent arrêté est applicable le premier jour du troisième mois qui suit sa parution au Journal Officiel.
Article 3 - Le directeur des relations du travail est chargé de l’exécution du présent arrêté, qui sera publié au
Journal Officiel de la République Française.

Fait à Paris, le 19 Mars 1993

Pour le ministre et par délégation
Par empêchement du directeur des relations du travail
Le sous-directeur des conditions de travail

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