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Introduction :
Les accidents résultent rarement d’une cause unique. Ils sont plus
généralement la conséquence d’une combinaison de facteurs.
Établir l’arbre des causes permet d’analyser un accident a posteriori.
L’objectif est d’identifier les circonstances qui ont conduit à l’accident, afin de
mettre en place des mesures permettant d’éviter que l’événement ne se
reproduise.
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Les étapes pour construire un arbre des causes
1 ère étape : Recueillir les faits relatifs à l’accident et
Organiser les faits
Il s’agit de:
Enquête accident
Le plus tôt possible après l’accident
Sur les lieux mêmes de l’accident
Avec l’ensemble des personnes concernées
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2 ème étape : Construire l’arbre des Causes
Principe de construction
L’arbre des causes est une représentation graphique des faits ayant conduit
à l’accident.
Il se construit à partir du fait ultime (blessure ou incident que l’on veut
analyser)
Il se construit de la droite vers la gauche (sens inverse de la lecture) et
permet de remonter pas à pas aux faits ayant provoqué l’incident.
LES FAITS :
« En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; dans sa chute, sa main a
été prise dans un engrenage de sa machine ; l’écran de protection ne
couvrait pas latéralement les engrenages. »
L’ARBRE
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Les différents types de liaison :
Enchaînement : (un fait et un seul antécédent)
Le fait que « L’ouvrier glisse » a été nécessaire et suffisant pour que «L’ouvrier tombe ».
Chacun des faits (chaussures à semelles lisses, huile sur le sol et l’ouvrier en
position d’effort) a été nécessaire pour que le l’ouvrier tombe.
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3 ème étape : Proposer des mesures de prévention
Mesures de prévention
Il faut proposer des solutions pour empêcher la réalisation des faits qui ont
conduit à l’accident.
Il faut partir des faits à l’origine de l’accident
Exemple
L’analyse d’un incident/accident a révélé les faits suivants:
Forte pluie
Vitesse trop élevée
Accident
En retard
Route glissante
L’Arbre des Causes se construit en partant du fait ultime, c’est à dire de droite
à gauche:
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Exemple illustratif
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Arbre des causes
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Intérêts:
Les principaux intérêts de cet arbre sont les suivants :
Conclusion
L’Arbre des causes reste une analyse très précise des accidents qui permet de
les comprendre comme un ensemble de faits et de mettre un terme à une
conception fataliste de l’accident. Cette étude permet de plus, de dépasser la
vision simpliste des solutions déguisées et de mettre en œuvre des solutions
bien plus appropriées.
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