Analyse à posteriori d’un

accident : arbre des causes

Objectif : Réaliser un arbre des causes et proposer des mesures de prévention.

Quelle est la cause de l’accident ?
 Schéma de compréhension de l’accident

 Un accident se produit quand plusieurs éléments convergent à un

moment donné. Il importe de comprendre comment ces différents
éléments s’articulent, afin d’orienter la recherche de mesures de
prévention en agissant systématiquement sur chacun d’eux.
(La démarche est la même pour les maladies liées au travail).

 Le risque est la combinaison de la probabilité et de la gravité d’un

dommage (blessure physique ou atteinte à la santé d’un travailleur)
pouvant survenir dans une situation dangereuse.

 La probabilité qu’un danger se traduise en dommage ou accident, peut

se manifester que si l’opérateur est exposé à une source de danger ou
de nuisance. Il peut être immédiat : c’est l’accident de travail ou
différé : c’est la maladie professionnelle.
 La présence d’une personne et d’un danger crée une situation
dangereuse.

 À tout moment un événement déclenchant peut intervenir,

provoquant la survenue de l’événement dangereux.

 La prévention agira le plus en amont possible, pour traiter la

situation dangereuse.

 Si la prévention n’a pas suffi pour éviter l’événement dangereux, la

protection des personnes peut éviter le dommage ou limiter l’atteinte
à l’intégrité du travailleur.
 Un équipement de protection individuelle permet à l’individu de se protéger
des risques résiduels qui n’ont pas été éliminés par la prévention et la
protection collective.
 La protection collective est toujours préférable à la protection individuelle.
 La prévention est toujours préférable à la protection.
 La chronologie de l’accident liée au travail
 L’enchaînement qui conduit à l’accident peut être représenté par
un schéma chronologique
 La présence d’une personne et d’un danger crée une situation
dangereuse. À tout moment un événement déclenchant peut
intervenir, provoquant la survenue de l’événement dangereux.

 C’est en amont qu’il faut d’abord agir, pour traiter la situation

dangereuse par des mesures de prévention.

 L’événement dangereux, s’il survient faute de prévention

suffisante, n’entraîne pas automatiquement la survenue d’un
dommage : la protection des personnes peut éviter ou limiter le
dommage.

 Si la prévention et la protection ont échoué, la victime doit être

rapidement prise en charge pour limiter les dommages. C’est
pourquoi il est indispensable de former des sauveteurs secouristes
du travail dans l’entreprise et d’organiser la chaîne des secours.
 Le risque de survenue d’une maladie professionnelle peut se
décrire de la même façon, à ceci près que les symptômes de la
maladie se déclarent souvent bien après l’exposition du travailleur
au danger. Le délai varie selon les agents pathogènes.

 Comme pour les accidents, il importe d’agir en amont sur la

situation dangereuse, par la prévention. S’il subsiste un risque, il
doit être limité le plus possible par des mesures de protection.

 Si l’ensemble des mesures a échoué et que la maladie s’est

déclarée la réparation vise à réduire les dommages.
 Après chaque accident, un employeur doit rédiger un rapport, le
plus objectif possible.

 L’accident ne survient pas par hasard. Il est l’aboutissement «

logique » d’une série d’incidents. Il est important d’en identifier les
facteurs techniques, humains et organisationnels et ainsi de
proposer des mesures de prévention cohérentes pour éviter que
l’accident ne se reproduise et/ou prévenir d’autres
incidents/accidents possibles.

 L'analyse d'un accident repose sur un travail de groupe, pour ouvrir

le dialogue entre toutes les personnes concernées (victimes,
témoins, encadrement, responsables HSE, représentants du
personnel) pour rechercher les causes objectives et profondes de
l'accident et trouver des solutions communes et partagées à
chacune de ces causes.
 Les causes d’un accident du travail se regroupent en trois
grandes catégories :
Celles mettant en jeu le facteur humain,
Celles relatives aux conditions matérielles ou techniques,
Celles liées aux problèmes organisationnels.

 Les « erreurs humaines » sont souvent pointées du doigt lors des

expertises des accidents : pourtant, sans exclure les causes
directement et uniquement imputables à l’opérateur ou à son
chef (°), ces « erreurs » témoignent aussi très souvent de leur
part d’une mauvaise perception des risques qui est souvent
affectée d’un certain nombre d’illusions perceptives et ces
illusions sont susceptibles d’affecter inconsciemment leur
comportement vis-à-vis de la sécurité et de la motivation à leur
propre protection, ce qui confirme la nécessité d’une meilleure
prise en compte des aspects comportementaux dans la démarche
globale de prévention.
 La méthode de l’arbre des causes

 L’arbre des causes est une représentation graphique de

l’enchaînement logique et chronologique des faits qui ont abouti à
un accident.
 L’arbre des causes est une méthode d’analyse permettant de :

 reconstituer d’une façon logique et chronologique l’accident en

cherchant les causes.

 mettre en œuvre une prévention afin d’éviter la survenue d'un

accident identique.

 Relever tous les faits dans le désordre, sans les relier. Le faire de
préférence en équipe.

 Identifier le fait ultime (le dommage en général)

 Recueil des faits : C’est la première étape de cette méthode d’analyse.
Se rendre sur le lieu de l’accident le plus tôt.

 L'arbre des causes se construit en partant du fait ultime,

l'accident, en construisant un diagramme des faits de droite à
gauche, les faits générateurs antécédents se déduisant
logiquement les uns des autres, pour déterminer la totalité des
causes d'un accident, pour les relier ou les mettre en parallèle les
unes par rapport aux autres, pour établir la filiation des causes à
leurs effets.
 Quelle est la cause de ce fait ?
 A-t-elle été nécessaire à la production de ce fait ?
 A-t-elle été suffisante, c’est-à-dire n’y a-t-il pas eu d’autres
causes elles-mêmes nécessaires ? etc.
 Différentes méthodes peuvent être utilisées pour la
représentation de l’arbre des causes, un des plus utilisé est le
diagramme d'Ishikawa ou en arête de poisson (d’après sa
forme).
 Le diagramme d’Ishikawa est un outil graphique simple qui
visualise le rapport existant entre un problème (ici, un accident
du travail) et toutes les causes possibles : l’arborescence
remonte des effets vers les causes majeures (grosses branches),
ou secondaires (petites branches).

 Il y a :
 enchaînement, si un fait à une et une seule cause nécessaire et
suffisante,
 conjonction si diverses causes sont nécessaires pour qu'un fait
se produise,
 Qu’est ce qu’un fait ?
Un fait est une action ou un événement qui s’est réellement passé.
Ce fait doit être décrit de façon :
- objective
- précise
EXEMPLE : « en sciant une bûche, il s’est coupé au majeur de la main
gauche »
et non pas Ceci est un jugement
« il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est coupé »
EXEMPLES FAIT OPINION
Utilise une perceuse x
Geste dangereux x
Travaille les mains nues x
Chute de l’échaffaudage x
Un fait est concis, précis, vu, lu ou entendu et est non contestable. Ne pas
confondre : fait, interprétation, jugement et opinion.
Le recueil des informations
Ce qu’il faut éviter :

La recherche des responsabilité

« à qui la faute ?»

Les solutions immédiates

« y’a qu’à … »

Les informations à priori

« c’est bien sûr parce que… »
 Construction de l’ arbre des causes
 Il se construit de la droite vers la gauche en partant du fait ultime et
en se posant pour chaque fait, ces questions :
 Qu’a-t-il fallu pour que ce fait apparaisse ? Est-ce nécessaire? Est-ce
suffisant? A-t-il fallu autre chose?
Un exemple de construction progressive d’arbre des causes
• LES FAITS :
« En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; dans sa chute, sa main a
été prise dans un engrenage de sa machine ; l’écran de protection ne couvrait
pas latéralement les engrenages. »
Ressort
? par terre
• L’ARBRE Tombe bras
en avant
? Ouvrier
se déplace
Engrenages
? découverts ACCIDENT

Machine
? en marche

QUESTIONS A SE POSER : pourquoi le ressort est-il par terre ?

Les faits peuvent être reliés par trois types de liaisons :
• L’ENCHAINEMENT :
X a été nécessaire et a suffi
pour que Y se produisent.

LA DISJONCTION :
X a été nécessaire et a suffi pour
que Y1 et Y2 se produisent.

LA CONJONCTION :
CHACUN DES FAITS X1 et X2 a
été nécessaire pour que Y se
produise.
Mais aucun des deux ne suffit à lui
tout seul.
Il a fallu l’action conjuguée des
deux.
 Exemple : Paul, 22 ans travaille dans un
environnement bruyant 90 dB.
Un incendie se déclenche et il n’entend
pas l’alarme. Il est intoxiqué.
La présence d’essence et de flammes sont
à l’origine de cet incendie.
Faits: 1 Bruit / 2 n’entend pas l’alarme
/3 incendie /4 Intoxiqué (fait ultime)
/ 5 présence d’essence /6 flammes
« NE JAMAIS S’ARRÊTER DANS UN ARBRE DES CAUSES AVANT
D’AVOIR REMONTE JUSQU’À UNE CAUSE HUMAINE »

 Proposer des mesures de prévention.

 Les facteurs potentiels d’accident.
Un facteur potentiel d’accident (FPA) est une famille de risques à laquelle peut être rattaché
un facteur particulier d’un accident qui s’est déjà produit.
 Le questionnement utilisé dans l’arbre des causes

1. POUR TROUVER LE POINT DE DEPART

Quel est le fait ultime ?

2. POUR RÉALISER LES ENCHAINEMENTS ENTRE LES FAITS
Pour chaque fait, en partant du fait ultime, se poser dans l’ordre, les questions suivantes :

- Pourquoi ?
- Pour que ce fait se produise, qu’a t-il fallu immédiatement avant
- Ce fait antérieur a-t-il d’autres conséquences ?

3. POUR CONTRÔLER LES LIAISONS

Se poser pour chaque fait, les questions suivantes :
- Si "X" n’avait pas eu lieu, est-ce que "Y" serait apparu?
- Pour que "Y" apparaisse, a-t-il fallu "X" et seulement "X" ?
 Récapitulatif sur le questionnement
 Se poser systématiquement pour chaque fait recueilli les questions suivantes :

 Quelle est la cause de ce fait ?

 A t-elle été nécessaire à la production de ce fait ?
 A t-elle été suffisante, c’est-a-dire n’y a t-il pas eu d’autres
causes elles-mêmes nécessaires ?…

« NE JAMAIS S’ARRÊTER DANS UN ARBRE DES CAUSES AVANT D’AVOIR

REMONTE JUSQU’À UNE CAUSE HUMAINE »
 Thèmes de relance pour le questionnement

• FACTEURS TECHNIQUES • FACTEURS HUMAINS

1. Matériel 4. Physique

2. Tâche ou organisation du 5. Formation

travail
6. Psychologique
3. Milieu ou ambiance
 Conclusion

TOUT ACCIDENT EST

LA
CONSÉQUENCE LOGIQUE
D’UN
ENCHAINEMENT DE CAUSES

« Faits anodins » Accident

 Exercices d’application Force 1-2-3
1 Établir les liaisons et hiérarchiser les faits pour les situations ci-dessous. Force 1
Exemple : 1 acide 2 pas d‘ EPI 3 brulure
1

A) 1 mauvais contraste 2 éblouissements 3 retard dans le travail

B) 1 électrisation 2 défaut d’isolation 3 disjoncteur Hors Service
C 1 tempête 2 arbre sur la route 3 pas d’électricité

2 Réaliser l’arbre des causes pour les situations suivantes : Force 2

Vincent a pris du retard sur le chantier. Il y a eu des chutes de neige la veille et la route
est glissante. Il prend sa voiture et roule à 110km/h. Il percute un arbre et se blesse
sérieusement au visage. Conseils : Souligner le fait ultime et ensuite tous les faits.