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• Faire l’enquête :
– le plus tôt possible après l’accident,
– sur les lieux mêmes de l’accident,
– avec l’ensemble des personnes concernées.
LE RECUEIL DES INFORMATIONS
Un fait F Un fait G
Qui n’est ni antécédent, qui n’est antécédent,
F G
Indépendance Ni conséquent de G ni conséquent de F
Nouvel
Les bus ne
tiennent pas
embauché l’horaire
Construire l’arbre des causes de chacun de ces accidents et incidents
SCENARIO FAIT DIAGRAMME
Comme le sol était mouillé ce 1 - Sol mouillé
jour-là, la victime a glissé et 2 - Se blessé
s’est blessée après être tombée 3 - Tombe
4 - Glisse
Amené à se déplacer à pied 1 - Sol mouillé
parce que son véhicule était en 2 - Véhicule en panne
panne, le conducteur a glissé 3 - Le conducteur glisse
sur le sol mouillé …
4 - Déplacement à pied
Parce que cariste titulaire était 1 - Cariste titulaire absent
absent et qu’il n’y avait pas de 2 - Le chef d’équipe conduit
cariste remplaçant disponible, le chariot
alors qu’il fallait effectuer un 3 - Travail de chargement
chargement urgent, le chef
urgent
d’équipe a conduit lui-même le
chariot automoteur 4 - Pas de cariste
remplaçant disponible
Récit de l’accident
Un camionneur transportant des matériaux sur un
chantier emprunte habituellement une piste étroite à voie
unique.
Son camion tombe en panne. Il utilise alors un camion
de remplacement, et le charge. La piste habituelle étant
rendue impraticable par la présence du camion en panne,
il est obligé d’emprunter un autre itinéraire à forte
déclivité. Pour réduire sa vitesse dans les descentes, il
appuie sur les freins. Ceux-ci ne répondent plus. Le
camion percute alors un mur et le chauffeur est
légèrement blessé à la tête.
L’enquête montre par ailleurs que: