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des
causes
Personne Un décisionnaire
Personnes en lien compétente utiles pour prendre les
avec l'accident pour l'analyse des mesures qui
faits s'imposent.
2. Recueillir les faits
La première étape
consiste à lister
les faits. Ils sont
de 2 natures
les observations
les retours des
réalisées sur le lieu
personnes
de l'accident et
impliquées
l'environnement de
directement ou non
travail
Dans les 2 cas, il convient de s'en tenir aux faits concrets et objectifs et non aux
opinions, jugements ou autre évaluations relevant d'appréciations ou
interprétations personnelles.
Les méthodes pour
aider le recueil
•2 - Le diagramme d'Ishikawa , notamment avec sa version 5M -
un classique pour la recherche de causes.
• 3 - Les 5 pourquoi : pour analyser les causes et découvrir de
nouvelles pistes à creuser.
En complément, 2 autres outils transversaux peuvent être utilisés
avec ces méthodes :
Le brainstorming pour
encourager la créativité
Le mindmapping pour
visualiser les
informations avec une
carte mentale
L'objectif de cette phase est de
collecter un maximum
d'informations pour ne rien
oublier. Utilisez un vocabulaire
simple et concis pour décrire le
fait. Tout le monde doit
comprendre aisément, quel que
soit son métier ou spécialité.
3. Construire l'arbre des
causes
• Une fois tous les faits en main, il est temps de
passer à la construction du schéma graphique. La
méthode repose sur un questionnement itératif pour
remonter de la conséquence (l'accident) aux causes.
Pour ce faire, notez à droite le fait ultime , puis
posez-vous ces questions et notez les réponses en
partant sur la gauche. Ce sont les faits antécédents.
autre
antécédents
conséquences différentes
Récit
Le système d’aération était tombé en panne
dans le local. Du gaz s’était accumulé à cause
de la panne et faute d’aération. Le dépanneur
est intervenu sans appareil respiratoire, il
respira du gaz et fut intoxiqué.
Récit
Le système d’aération était tombé en panne
dans le local. Du gaz s’était accumulé à cause
de la panne et faute d’aération. Le dépanneur
est intervenu sans appareil respiratoire, il
respira du gaz et fut intoxiqué.