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Arbre

des
causes

Elaborée par Ghaoui Jihen et Ben


Malek Eya
L’arbre des causes aussi appelé « arbre
des faits » est une représentation
schématique sous la forme d’une
arborescence de l’enchaînement logique
des faits qui ont provoqué un accident.
• Victime, assistant de prévention, responsable
hiérarchique de la victime, des témoins de
l’accident, membres du CHSCT, le médecin de
prévention, un spécialiste de la gestion des
risques…
• divers professionnels qualifiés peuvent être chargés
d'élaborer un arbre des causes, en fonction du
domaine spécifique d'application et du contexte de
l'analyse.
L'arbre des causes est utilisé dans divers
domaines tels que la santé et sécurité au
travail, la gestion des risques, la qualité,
l'environnement, l'ingénierie, la gestion
de projet, etc
• Le plus tôt possible après l’accident Le
recueil des informations se fait sur le lieu de
l’accident, avant remise en état des lieux

Si on attend trop longtemps, les témoignages sont


moins précis, ils ne sont plus spontanés et peuvent
être déformés ou censurés
Lors de la survenue d'un accident du travail, il est
indispensable d'analyser les raisons qui l'ont provoqué
afin de mener des actions correctives ou préventives.
L'arbre des causes est un outil créé pour cet objectif.
1. Constituer le groupe
de travail

Personne Un décisionnaire
Personnes en lien compétente utiles pour prendre les
avec l'accident pour l'analyse des mesures qui
faits s'imposent.
2. Recueillir les faits
La première étape
consiste à lister
les faits. Ils sont
de 2 natures

les observations
les retours des
réalisées sur le lieu
personnes
de l'accident et
impliquées
l'environnement de
directement ou non
travail

Dans les 2 cas, il convient de s'en tenir aux faits concrets et objectifs et non aux
opinions, jugements ou autre évaluations relevant d'appréciations ou
interprétations personnelles.
Les méthodes pour
aider le recueil
•2 - Le diagramme d'Ishikawa , notamment avec sa version 5M -
un classique pour la recherche de causes.
• 3 - Les 5 pourquoi : pour analyser les causes et découvrir de
nouvelles pistes à creuser.
En complément, 2 autres outils transversaux peuvent être utilisés
avec ces méthodes :

Le brainstorming pour
encourager la créativité

Le mindmapping pour
visualiser les
informations avec une
carte mentale
L'objectif de cette phase est de
collecter un maximum
d'informations pour ne rien
oublier. Utilisez un vocabulaire
simple et concis pour décrire le
fait. Tout le monde doit
comprendre aisément, quel que
soit son métier ou spécialité.
3. Construire l'arbre des
causes
• Une fois tous les faits en main, il est temps de
passer à la construction du schéma graphique. La
méthode repose sur un questionnement itératif pour
remonter de la conséquence (l'accident) aux causes.
Pour ce faire, notez à droite le fait ultime , puis
posez-vous ces questions et notez les réponses en
partant sur la gauche. Ce sont les faits antécédents.

Qu'a-t-il fallu Est-ce suffisant


pour que cela pour expliquer
se produise ? le fait ?

Et procédez de la même façon pour chaque fait.


Exemple
L'accident : Alain a été renversé par un chariot
élévateur
• Qu'a-t-il fallu pour que cela se produise ?
1 - 1 : Alain soit présent dans la zone de
déchargement des camions
• Est-ce suffisant pour expliquer le fait ?
Non : Qu'a-t-il fallu d'autre pour que cela se
produise ?
1- 2 : L'éclairage de la zone soit défaillante
• Est-ce suffisant pour expliquer le fait ?
Non : Qu'a-t-il fallu d'autre pour que cela se
produise ?
1 - 3 : Qu'une palette empêche le cariste de voir Alain
...
o Puis reprendre chaque fait du niveau précédent et
utiliser le même questionnement
1 - 1 : Alain était présent dans la zone de
déchargement des camions
• Qu'a-t-il fallu pour que cela se produise ?
1 - 1 - 1 : L'accès aux bureaux du service logistique
soit modifié
• Est-ce suffisant pour expliquer le fait ?
Non : Qu'a-t-il fallu d'autre pour que cela se
produise ?
1 - 1- 2 : Qu'il n'y ait pas de panneau d'avertissement
de danger aux abords de la zone de déchargement
etc.
Procédez de la même manière pour les niveaux
suivants
• Les types de liens
Arrêtons-nous sur la nature des liens qui connectent 2 ou plusieurs faits :

o - enchaînement : lorsqu'une activité dépend d'une et une seule

autre

o - conjonction : lorsqu’un fait se produit par la réunion de plusieurs autres faits

antécédents

o - disjonction : lorsqu'un seul fait antécédent engendre plusieurs

conséquences différentes
Récit
Le système d’aération était tombé en panne
dans le local. Du gaz s’était accumulé à cause
de la panne et faute d’aération. Le dépanneur
est intervenu sans appareil respiratoire, il
respira du gaz et fut intoxiqué.
Récit
Le système d’aération était tombé en panne
dans le local. Du gaz s’était accumulé à cause
de la panne et faute d’aération. Le dépanneur
est intervenu sans appareil respiratoire, il
respira du gaz et fut intoxiqué.

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