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Introduction
Si le risque zéro n’existe pas sur le lieu de travail, l’objectif permanent d’un chef d’entreprise
est de prévenir et anticiper l’incident. Mais comment réagir a posteriori, pour éviter sereinement
qu’un évènement malheureux ne se reproduise ?
Toutefois, les données mathématiques déterminent des nombres et des catégories, mais ne
révèlent pas les causes des incidents, ni l’enchaînement des évènements ayant entraîné le
sinistre. Une conclusion pertinente et des mesures adaptées réclamant une analyse pointue du
contexte, des faits et des témoignages, la méthode qualitative à fait son apparition dans les
années 70, popularisée par l’INRS. Une méthode pratique d’investigation, appelée « arbre des
causes », qui prend racine sur le terrain et grandit à force d’échanges…
TACHE 1 :
Définition
L’arbre des causes, ou arbre des évènements, c’est un outil concret pour analyser les raisons
profondes d’un incident ou tout autre évènement indésirable et nuisible pour la sécurité, sur le
lieu de travail notamment.
En pratique, c’est un schéma arborescent qui permet de visualiser avec méthode et rigueur les
différentes causes ayant conduit à un incident spécifique.
Considérant que l’incident est le résultat de dysfonctionnements, la méthode de l’arbre des
causes explore de manière systémique (vue d’ensemble) les différents facteurs (composants)
qui ont concouru au problème final (interaction).
TACHE 2 :
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KABORE Safiatou Master 2 ELT /IST GOUNGHIN
La méthode de l’arbre des causes permet de rechercher les facteurs d’accidents en amont de la
situation de travail ou du comportement de l’opérateur. Elle ne se contente pas de lister les faits
proches du dommage (Instant T), mais va sonder l’organisation du travail, jusqu’au
fonctionnement de l’entreprise.
Par analyse qualitative, l’arbre des causes entend inclure tous les collaborateurs en instaurant
un débat ouvert et honnête. Cette discussion collective, à l’inverse des statistiques, fait la part
belle aux mots plutôt qu’aux chiffres.
Avec l’arbre, la démarche ne suggère pas un coupable, mais des réponses constructives
pour éviter un futur accident, faisant de la communication un terreau de choix.
Choisissez des éléments capables, objectifs et impliqués. Il s’agira de personnes en lien direct
avec l’incident, d’autres estimées pour leur capacité d’analyse ou leur relationnel, et d’un
décisionnaire amené à prendre les mesures qui s’imposeront.
Le recueil des faits est la partie la plus importante pour la création d’un arbre des causes. Elle
doit donc être minutieuse, précise et complète.
Presque immédiatement après l’accident, les faits se classent en deux catégories : les
observations (lieu de l’incident, environnement de travail) et les retours (témoignages).
Pour les retours, il s’agit des personnes directement impliquées (victime, témoins) ou non
(supérieur, collègues), avec leur sensibilité propre. De tels entretiens vont révéler différentes
facettes de la perception de l’incident (techniques, humaines, organisationnelles) pour élargir
ensuite les moyens de prévention et de sensibilisation.
Attention : il s’agit de retenir les faits concrets uniquement, et donc de dissocier les émotions,
les opinions ou les avis personnels. Utilisez des termes simples, tout le monde doit
comprendre et identifier.
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KABORE Safiatou Master 2 ELT /IST GOUNGHIN
Tous les faits sont maintenant en votre possession, il est temps d’élaborer votre schéma
graphique.
La construction de l’arbre est organisée de manière rétrospective. En partant du fait ultime
(accident), les faits sont situés les uns par rapport aux autres de manière itérative (répétition
du schéma), pour remonter de la conséquence vers la cause. De droite à gauche ou de haut en
bas, l’incident est le point de départ de l’arbre, les faits permanents ou inhabituels (variations)
en sont les branches qui se multiplient. Ce sont les faits antécédents, plus ou moins
déterminants, qui répondent toujours aux mêmes questions :
Pour quelle raison cela s’est-il produit ?
Existe-t-il d’autres raisons
Exemple :
Opérateur X a eu la main écrasée par une machine (Fait ultime)
Pour quelle raison cela s’est-il produit ?
Opérateur X a voulu retirer un objet qui bloquait le tapis.
Existe-t-il d’autres raisons ?
Le responsable de quart à remis en marche à distance. (Fait inhabituel)
La machine n’était pas hors tension. (Fait permanent)
Pour quelle raison cela s’est-il produit ?
L’opérateur est intervenu après avoir stoppé manuellement le tapis. (Fait inhabituel)
Existe-t-il d’autres raisons ?
L’opérateur n’a pas eu de réponse de la salle de commandes. (Fait inhabituel)
Pour quelle raison cela s’est-il produit ?
Le responsable de quart était sur les lieux d’une autre intervention (Fait inhabituel)
Le bruit important sur zone l’a empêché d’entendre l’appel. (Fait permanent)
Existe-t-il d’autres raisons ?
etc…
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KABORE Safiatou Master 2 ELT /IST GOUNGHIN
Conclusion
Sans présumer des torts et après un examen objectif des faits et circonstances, l’élaboration
d’un arbre de causes dans cet exemple révèlent rapidement les dysfonctionnements qui ont
mené à l’accident : non-respect des consignes (opérateur) mauvaise communication
(responsable de quart), gestion des effectifs discutable, manque d’information sur les risques
liés aux machines…
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OUEDRAOGO Sibiri Alfred Master 2 ELT /IST GOUNGHIN
Etudiant N°2 :
NOM : OUEDRAOGO
INTRODUCTION
Les accidents de travail ne résultent jamais d’une cause unique ; ils sont la conséquence d’une
combinaison de facteurs. Toute la difficulté consiste à identifier les différents éléments qui y
sont contribué.
C’est dans cette optique qu’il nous a été demander de :
- définir l’arbre des causes ;
- définir la méthodologie de mise en œuvre de l’arbre des causes.
Dans les lignes qui suivent nous tenterons de donner des réponses aux questions posées ci-
dessus.
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OUEDRAOGO Sibiri Alfred Master 2 ELT /IST GOUNGHIN
indésirable (accident de travail) mais aussi défaillance d’un processus. Il s’agit donc d’une
méthode d’analyse de cause racine.
Il est une méthode structurer et rigoureuse. Elle permet de comprendre le scénario de l’accident
et proposer diverses mesures de prévention. En cela elle s’inscrit dans une démarche active de
prévention des risques professionnels visant à préserver l’intégrité physique et mentale des
salaries.
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OUEDRAOGO Sibiri Alfred Master 2 ELT /IST GOUNGHIN
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OUEDRAOGO Sibiri Alfred Master 2 ELT /IST GOUNGHIN
• Les faits sont reliés entre eux par trois types de liens logiques : enchaînement,
conjonction et disjonction.
Ces deux derniers utilisent exclusivement l’opérateur ET ... ; les faits retenus sont ceux
nécessaires pourque le dommage se produise mais cela n’exclut pas qu’il puisse y avoir
d’autres faits nécessaires qui pourront, selon l’approfondissement de l’enquête, être ajoutés
lors de réunions de groupes d’analyse , notamment lors de réunions du comité d’hygiène, de
sécurité et des conditions de travail (CHSCT) ou des délégués
du personnel (DP). Ainsi, le nombre de faits pouvant apparaître dans un arbre des causes n’est
pas limitatif. Les relations de conjonction et de disjonction peuvent mettre en jeu plus de deux
faits.
Cette étape permet de proposer des solutions qui portent sur chacun des faits, quelle que soit la
position de ces derniers dans l’arbre des causes. On recherche systématiquement un moyen de
supprimer un fait. Aucune proposition ne doit être rejetée a priori.
Plus les mesures de prévention portent sur des faits éloignés de l’incident, plus ces mesures
empêchent un nombre important de facteurs d’accidents de se reproduire.
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OUEDRAOGO Sibiri Alfred Master 2 ELT /IST GOUNGHIN
• Conformité à la réglementation
• Coût
• Stabilité dans le temps
• Portée de la mesure
• Absence de contrainte pour les agents
• Non-déplacement du risque
• Délai d’application
•…
On doit aussi hiérarchiser les mesures de prévention en tenant compte des principes généraux
de prévention en élaborer un plan d’actions.
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TINDANO Yegnerpo Master 2 ELT /IST GOUNGHIN
Etudiant N°3
TINDANO Yegnerpo
Tâche 1 (travail individuel) : Définir l’arbre des causes
L’arbre des causes est une méthode d’analyse utilisée dans le champ des risques
professionnels pour identifier, a posteriori, les différents facteurs ayant pu causer un accident
du travail. D’autres sources le définissent tout simplement comme étant la représentation
graphique sous la forme d’une arborescence de l’enchaînement logique des faits qui ont
provoqué un évènement « indésirable » ou « redouté » (accident du travail, défaillance d'un
processus, etc.). Dans certains autres documents, il est aussi appelé « arbre de défaillance ».
L’arbre des causes est représenté graphiquement dans le même esprit qu’un arbre généalogique
dans la logique d’établir une filiation des causes avec leurs effets et la genèse de l’accident
(évènement indésirable) grâce à la relation entre les différentes causes. Il se modélise sous une
forme graphique qui peut se lire de gauche à droite ou de haut en bas.
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TINDANO Yegnerpo Master 2 ELT /IST GOUNGHIN
✓ I : individu - la personne victime : ses compétences, son profil, son état psychologique
- etc. - QUI ?
✓ TA - la tâche - les caractéristiques de la tâche - Quoi ?
✓ MA - le matériel utilisé - Avec quoi ?
✓ MI - le milieu - le poste de travail, le lieu, etc. Où ?
Une variante existe en divisant le TA en T-Tâche et A- Activité : le premier étant l'objectif
et le second la manière dont la tâche est exécutée.
2.1.2 - Le diagramme d’Ishikawa, notamment avec sa version 5M - un classique pour
la recherche de causes. Le diagramme d'Ishikawa, également appelé diagramme de causes et
effets, est une représentation graphique qui permet de visualiser les causes d'un problème. Il
s'agit d'un outil de management, lié à la démarche qualité de l'entreprise. Il s'intègre également
aux problématiques de gestion des risques. L'analyse des facteurs directs et indirects agissant
sur un problème se fait par l'intermédiaire de l'étude des 5 M : Matière, Milieu, Méthode,
Matériel, Main d'œuvre.
2.1.3 - Les 5 pourquoi : pour analyser les causes et découvrir de nouvelles pistes à
creuser. Le processus consiste, lorsqu’un problème est identifié, à se demander pourquoi 5 fois
de suite et à répondre aux questions au fur et à mesure jusqu’à remonter à la source du problème.
Il ne faut pas chercher toutefois à ordonner dès à présent les éléments en sa possession.
L'objectif de cette phase est de collecter un maximum d'informations pour ne rien oublier.
Utilisez un vocabulaire simple et concis pour décrire le fait. Tout le monde doit comprendre
aisément, quel que soit son métier ou sa spécialité. A noter qu’il est indispensable de recueillir
ces données factuelles le plus rapidement possible après la survenue de l'accident.
3. Construire l'arbre des causes
Une fois tous les faits en main, il est temps de passer à la construction du schéma graphique.
La méthode repose sur un questionnement itératif pour remonter de la conséquence (l'accident)
aux causes.
Pour ce faire, notez à droite le fait ultime, puis posez-vous ces questions et notez les réponses
en partant sur la gauche. Ce sont les faits antécédents.
- Qu'a-t-il fallu pour que cela se produise ?
- Est-ce suffisant pour expliquer le fait ?
Et on procède de la même façon pour chaque fait.
3.1 Les types de liens
Arrêtons-nous sur la nature des liens qui connectent 2 ou plusieurs faits :
➢ Enchaînement : lorsqu'une activité dépend d'une et une seule autre
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TINDANO Yegnerpo Master 2 ELT /IST GOUNGHIN
Au-delà des causes ayant conduit à l’accident, l’arbre des causes contribue surtout à l’adoption
de mesures de prévention des risques professionnels. Ainsi donc un arbre des causes, une fois
réalisé, doit être partagé d’abord en groupe de travail pour identifier, pour chacune des causes
présentes dans l’arbre, des mesures de prévention idoines. Il ne s’agit pas seulement de
proposer des mesures pour les causes les plus immédiates (directes) mais aussi pour les causes
profondes (indirectes), celles qui se situent le plus en amont. Pour définir une mesure de
prévention adaptée plusieurs questions doivent être posées en tenant compte de :
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TINDANO Yegnerpo Master 2 ELT /IST GOUNGHIN
L’arbre des causes pour un accident de travail est également un outil pédagogique pour
former et sensibiliser les membres de l’entreprise à la sécurité.
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GROUPE N°5 Master 2 ELT /IST Gounghin
6. La taille de l'arbre des causes est proportionnée à la taille du système étudié, et pas
exponentielle en fonction de cette taille.
b Inconvénients
L'utilisation de l’arbre des causes devient inefficace ou difficilement applicable lorsque les
caractéristiques suivantes apparaissent :
1. Dépendance entre les événements
Les calculs de probabilité d’occurrence effectués par le biais de l’arbre des causes sont basés
sur une hypothèse d’indépendance des événements de base entre eux. Par exemple, la
probabilité d’apparition d’un événement de base ne peut pas dépendre de l’apparition d’autres
événements de base.
2. Notion d’événements temporisés
L'arbre des causes ne rend pas compte de l'aspect temporel des événements.
Il ne peut donc considérer ni les dépendances fonctionnelles, ni les états passés. De plus, il ne
permet pas de prendre en compte un ordre imposé dans lequel des événements doivent se
produire pour induire une défaillance.
3. Système dégradé
L’arbre des causes est binaire. Un événement se produit ou ne se produit pas, mais aucune
notion de capacité ou d’efficacité ne peut intervenir. Par exemple, une vanne sera considérée
comme ouverte ou fermée, mais sans pouvoir déterminer d’état intermédiaire.
4. Taille de l’arbre
La taille n’est pas une limite en soi. Néanmoins dès qu'elle augmente de manière significative,
l’arbre doit être divisé en sous-arbres, et la lisibilité ainsi que la compréhension du modèle
deviennent alors plus difficiles.
Tâche 4 (travail de groupe) : Donner un exercice d’application sur l’arbre des causes
Exercice d’application sur l’arbre des causes
Considérons un cas d’accident : Alain a été renversé par un chariot élévateur
Proposition de solution
Etape1 : Constituer le groupe de travail
Il faut constituer un groupe de personnes susceptibles de disposer des informations sur les
circonstances de l’accident qui s’est produit. Ce groupe de personne comprendra également la
hiérarchie de la victime pour le pouvoir de décisions qu’ils ont.
Etape2 : Recueillir les faits
Interroger les membres du groupe, afin de recueillir le maximum d’informations et surtout les
détails de la survenue de l’accident. Le fait d’écouter plusieurs versions permettra de les
confronter afin d’en tirer avec exactitude les causes directes et indirectes de l’accident
Etape3 : Construire l'arbre des causes
A ce niveau il faut poser les questions sur chacun des faits susceptibles d’être une cause ou
ayant facilité la survenue de l’accident et noter les réponses au fur et à mesure :
Qu'a-t-il fallu pour que cela se produise ?
1 - 1 : Alain soit présent dans la zone de déchargement des camions
o Est-ce suffisant pour expliquer le fait ?
Non : Qu'a-t-il fallu d'autre pour que cela se produise ?
1- 2 : L'éclairage de la zone soit défaillant
o Est-ce suffisant pour expliquer le fait ?
Non : Qu'a-t-il fallu d'autre pour que cela se produise ?
1 - 3 : Qu'une palette empêche le cariste de voir Alain
...
On reprend chaque fait du niveau précédent et on utilise le même questionnement
1 - 1 : Alain était présent dans la zone de déchargement des camions
Qu'a-t-il fallu pour que cela se produise ?
1 - 1 - 1 : L'accès aux bureaux du service logistique soit modifié
o Est-ce suffisant pour expliquer le fait ?
Non : Qu'a-t-il fallu d'autre pour que cela se produise ?
1 - 1- 2 : Qu'il n'y ait pas de panneau d'avertissement de danger aux abords de la
zone de déchargement
etc.
Et on procède de la même manière pour les niveaux suivants. On aboutit ainsi l’arbre
des causes ci-contre.