Formulaire Code: FO-SC-33-00

Version: 00
Permis de Travail Service émetteur : HSE

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PERMIS DE LEVAGE
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Réf: PL - 00000

Lieu de travail / Ouvrage / KKS

Description des travaux / Intervention

Service demandeur
Date début: Date de fin: (Valide 5 jours)

CE PERMIS EST-IL COMBINÉ À D’AUTRES PERMIS ?

Type de permis O/N Numéro de permis Type de permis O/N Numéro de permis
Permis de travail ( MSR ) Espace confiné

Travail en hauteur Permis d’excavation

Travail à chaud

Opération de levage par grue mobile/ou Palans électrique :

Détails de l’opération A renseigner Accessoires de levage A renseigner

Capacité des moyens de levage Type d’accessoires

Porté de la grue sur la zone de travail (CEC) Capacité d’accessoires

Capacité de la grue selon le tableau de charge (position au Capacité d’accessoire adéquate avec la charge à soulevé
chantier)
Poids de la charge définie Centre de gravité déterminé

O/N O/N
Poids de la charge adéquate avec la capacité de la grue sur le Accessoires certifié
chantier
Y-a-t-il des installations sous-terraines qui nécessitent une
attention spéciale ?
si oui lequel : (……….)

Ya-t-il des dangers électrique dans la portée

Contrôle règlementaire

Autorisation de levage
Chargé des travaux

Nom : Jour : J1 J2 J3 J4 J5

Date :

Signature :
Chargé de consignation

Nom : Signature : Date :

Superviseur HSE
Nom : Jour : J1 J2 J3 J4 J5

Date :

Signature :

Clôture du permis
Tous les travaux associés à la période de ce permis ont été effectués. Les travaux et les alentours ont été inspectés et ont été laissés dans un état sécuritaire.

Signature du chargé de travaux : Date et heure :

Signature du chargé du chargé de consignation : Date et heure :

NB : Ce permis doit être revue et signé chaque jour et LMRA doit être bien renseigné avant le démarrage des travaux.
Opération de levage par grue mobile/ou Palans électrique :

Capacité des moyens de levage

Contrôle règlementaire
Porté de la grue sur la zone de travail (CEC)
Capacité de la grue selon le tableau de charge (position au chantier)

Y-a-t-il des installations sous-terraines qui nécessitent une attention

spéciale ?
si oui lequel : (……….)
Ya-t-il des dangers électrique dans la porté
Centre de gravité déterminé
Poids de la charge défini
Poids de la charge adéquate avec la capacité de la grue sur le chantier

Contrôle règlementaire
Oui Non

Oui Non N/A

Oui Non N/A

Oui Non N/A
Oui Non N/A

Oui Non N/A

Oui Non N/A

Oui Non N/A
Oui Non N/A
Oui Non N/A