Questionnaire d'étude

AXRE INSURANCE vous propose de vous accompagner dans chaque étape de la réalisation de votre projet de garanties (DO, CNR,
TRC, RCMO).

Le présent questionnaire sert à l’établissement de votre contrat d’assurance et ne peut être exploité que dans la mesure où il est
dûment complété, signé et accompagné des éléments et informations demandés. Toutes les questions doivent avoir une réponse, y
compris celles par Oui ou Non (à cocher).

L’ensemble des informations qui nous sont communiquées sont confidentielles et strictement limitées à notre usage. Ce sont des
éléments d’appréciation du risque qui servent de base au calcul du tarif applicable. Ces réponses sont essentielles et déterminantes
du consentement de l’Assureur quant à l’acceptation du risque à garantir et au tarif proposé.

1/ PRÉSENTATION GÉNÉRALE DU SOUSCRIPTEUR

Nom ou Raison sociale :

Adresse :
Ville :

Code Postal :

Téléphone :

Email :

Le maître d'ouvrage est-il le souscripteur ? :

 2/ CARACTÉRISTIQUES DE L’OPÉRATION

Adresse précise de construction :

Code Postal :

Ville :
Permis de construire n° :

Date de déclaration d’ouverture de Chantier :

Date prévue d’achèvement des travaux :

3/ TYPE D’OUVRAGE

Type de bâtiment :

Superficie :

La construction est destinée à :

Coût prévisionnel de la construction :

Les montants déclarés sont en TTC/HT

COUT DE L’OPERATION DE CONSTRUCTION : €

Dont matériaux fournis par le Maître d’Ouvrage : €

Dont honoraires Contrôle Technique : €

Dont honoraires Maîtrise d’œuvre : €

Dont honoraires Etude de sol : €

Caractéristiques techniques de la construction :

Quel est le type de fondation ?

Les travaux sont-ils réalisés avec des matériaux ou des procédés dits "de technique courante" ?

Caractéristiques du terrain :

Présence de la mer à moins de 300 mètres ?

Existants :

Surface en m² du bien existant : m²

Surélévation des « existants » ?
 5/ LES RÉALISATEURS

Maitrise d’œuvre :

Contrôleur technique : Etude

de sol :

Entrepreneurs ou artisans

T1 – Démolition

Raison sociale Assureurs RC Décennale et N° de police Siren Montant

T2 – Terrassement
Raison sociale Assureurs RC Décennale et N° de police Siren Montant

T3 – VRD
Raison sociale Assureurs RC Décennale et N° de police Siren Montant

T4 – Fondations
Raison sociale Assureurs RC Décennale et N° de police Siren Montant

T5 – Gros Œuvre
Raison sociale Assureurs RC Décennale et N° de police Siren Montant

T6 – Charpente
Raison sociale Assureurs RC Décennale et N° de police Siren Montant

T7 – Couverture, Zinguerie
Raison sociale Assureurs RC Décennale et N° de police Siren Montant

T8 – Étanchéité
Raison sociale Assureurs RC Décennale et N° de police Siren Montant

T9 – Menuiserie extérieure
Raison sociale Assureurs RC Décennale et N° de police Siren Montant

T10 – Menuiserie intérieure

Raison sociale Assureurs RC Décennale et N° de police Siren Montant

T11 – Plomberie, Sanitaire

Raison sociale Assureurs RC Décennale et N° de police Siren Montant

T12 – Chauffage, Climatisation, VMC

Raison sociale Assureurs RC Décennale et N° de police Siren Montant

T13 – Carrelage, Revêtement sol

Raison sociale Assureurs RC Décennale et N° de police Siren Montant

T14 – Revêtement extérieur

Raison sociale Assureurs RC Décennale et N° de police Siren Montant
T15 – Revêtement Intérieur, Peinture
Raison sociale Assureurs RC Décennale et N° de police Siren Montant

T16 - Plâtrerie, cloison, Isolation

Raison sociale Assureurs RC Décennale et N° de police Siren Montant

T17 – Électricité
Raison sociale Assureurs RC Décennale et N° de police Siren Montant

T18 – Serrurerie Métallerie

Raison sociale Assureurs RC Décennale et N° de police Siren Montant

Dossier Technique (documents à fournir)

1. Avant ouverture du chantier

Proposition d’assurance datée et signée avec la mention « Bon pour accord

» Fiche information et conseil signée, (remise avec la proposition)
Document CERFA 'Déclaration d'Ouverture de Chantier'
(DOC) Permis de construire ou Déclaration préalable
Plans : situation, masse, coupe, façade
Devis descriptif et estimatif sommaire
Kbis du Maitre d’ouvrage ou du proposant (SCI, SCCV, SARL, SA, SAS
etc…) Planning des travaux
Rapport préliminaire de contrôle technique
Convention de contrôle technique
Rapport Etude de sol
Convention de maitrise d'œuvre
Attestation RC Décennale du Maître d'œuvre
Attestations décennales (valide à la date d'ouverture du chantier) de tous les intervenants liés par contrat de louage
d'ouvrage (devis/marchés)
Photos sous divers angles des existants (s’il y a des existants)
Le cahier des Clauses Administratives Particulières (C.C.A.P)
Le cahier des Clauses Techniques Particulières (C.C.T.P.)
Les factures des matériaux fournis par le maître d’ouvrage
Le questionnaire d'étude signé du maître d'ouvrage

2. Après réception

Arrêté définitif des comptes (ventilé par corps d'état et y compris tous honoraires)
Rapport définitif de contrôle technique portant sur la solidité de l'ouvrage Procès-verbaux de réception (et de levées de
réserves éventuellement)
Le permis de construire initial, ainsi que les permis modificatifs
Les plans et descriptifs de l’ensemble des travaux effectivement réalisés
La description générale des travaux effectués, avec l’adresse et le coût définitif
La liste des intervenants ayant participé au chantier, leur adresse, le lot traité, et leurs attestations de responsabilité
décennale en vigueur à la date d’ouverture de chantier pour l’activité correspondant au lot qu’ils ont traité
La DOC (Déclaration d’Ouverture de
Chantier) Le Décompte définitif
Le rapport final de contrôle technique, et à défaut, le rapport initial, dans tous les cas où des contrôles techniques ont été
réalisés
Le Procès-verbal de Réception
La levée de réserves des PV de réception
Factures des matériaux fournis par le Maître d’ouvrage
Attestation de non-sinistralité si le chantier est avancé à plus de 50%
Fait à :
 Le :

Signature du Souscripteur

Faire précéder la signature de la mention manuscrite « LU ET APPROUVE »

Annexe relative aux piscines

Précisez les identités et adresses des constructeurs avec lesquels le Maître d’Ouvrage a signé un marché pour la réalisation de
travaux de la ou des piscines.

Dimensions :
Matériaux utilisés :

Montant de la construction :

La Compagnie demande pour les piscines une étude de sol G2 AVP au minimum. Toutefois, des études de sols complémentaires
pourront être demandées en cas d’absence de Maitre d’œuvre ou d’architecte ainsi que dans le cas de dimensions et de profondeurs
importantes.

La garantie étant limitée uniquement aux travaux de gros œuvre.

Annexe Relative aux Existants

Les existants sont-ils classés Monuments Historiques : Non

Les structures porteuses horizontales et/ou verticales sont-elles modifiées : Non

Création de sous-sol supplémentaire : Non

Modifications de niveaux de fondations : Non

Suppression ou modifications d’éléments porteurs existants : Non

Etanchéité de toitures en terrasses ou cuvelages : Non

Réparation suite à sinistre : Non

Travaux de technique non courante : Non