Dossier de partenariat

COMMENT DEVENIR PARTENAIRE ?

1. CONSTITUTION DU DOSSIER

Pour devenir Partenaire, voici la liste des documents à nous retourner par mail sur maxance@maxance.com

- Questionnaire de partenariat dûment complété et signé

- Attestation d’assurance Responsabilité Civile Professionnelle en cours de validité

comprenant la garantie Intermédiaire conformément à l’article R530-10 du code des
assurances

- Attestation de garantie financière en cours de validité conformément à l’article R530-4

du code des Assurances (facultatif)

- Attestation pour l’année en cours, de l’inscription au registre des intermédiaires

d’Assurance (ORIAS), en tant que Courtier d'assurance ou de réassurance (COA)

- Relevé d’Identité Bancaire (RIB)

2. ETUDE ET VALIDATION DE LA CANDIDATURE

Dès réception de votre dossier complet et après étude favorable de celui-ci, nous vous adresserons
votre code, votre mot de passe personnel et un certificat qui vous permettront d’accéder à l’Extranet via
notre site Internet (pro.maxance.com).

S.S.
 QUESTIONNAIRE DE PARTENARIAT

1. COMMENT AVEZ-VOUS CONNU MAXANCE ?

Publicité Salon/manifestation, citez __________________

Devis maXance apporté par un prospect Bouche à oreille
Courrier commercial Par un appel de prospection de nos commerciaux
Parrainage, nom du parrain : _____________________________________________________________
ANCIEN SALARIE ARTENSIA, l'habitude de travailler avec
Autre (précisez) : ______________________________________________________________________
Mr Thomas De Siqueira

2. QUELLES SONT VOS MOTIVATIONS POUR DEBUTER UN NOUVEAU PARTENARIAT ?

Insatisfaction quant à vos fournisseurs actuels (back-office, disponibilité)

Recherche d’un nouveau Partenaire pour placer les risques de « niche » (ex : risques aggravés)
Comparer les tarifs
Autre (précisez) : __________________________________________________________

3. DONNEES GENERALES SUR LE CABINET

23006224
ALICE AND CO
Nom du cabinet______________________________ Téléphone __________________________________
0755521274
59 RUE DE PONTHIEU
Adresse du siège social : __________________________________________________________________

75008
Code postal : _________________ PARIS
Ville : _____________________________________________________

direction aliceassurances.fr
Fax : _____________________________ E-mail __________________________@___________________

aliceassurances.fr
Site web : _____________________________________

N° d’immatriculation sur le registre ORIAS : _________________

23006224
95326574100017
SIRET : _______________________

6
Nombre de collaborateurs : _____

Nom et prénom des Ligne directe Adresse mail

collaborateurs du cabinet
NOUR HALTOUT 0755521274 nour.h@aliceassurances.fr
BASTOS RAYAN 0745897826 rayan.b@aliceassurances.fr
ADAM SAKI 0755502938 a.saki@aliceassurances.fr

2 – Dossier de partenariat 2017/2018

S.S.
Est-ce une création de portefeuille ?
07 12 2023
Oui, date de création (jj/mm/aaaa) : ___/___/________
Non
Est-ce une reprise de portefeuille ?
Oui, nom de l’ancien cabinet : _______________________ Code maXance : ____________
Non

Vos horaires d’ouverture :

9h - 20h
Lundi : ____________________________ 9h - 20h
Mardi : _______________________________
9h - 20h
Mercredi : _________________________ 9h - 20h
Jeudi : _______________________________
9h - 20h
Vendredi : _________________________ 9h - 20h
Samedi _______________________________

Avez-vous plusieurs points de vente ?

Non
Oui, combien : _______

Adresse(s) : ____________________________________________________________________________

4. DONNEES GENERALES DU RESPONSABLE

NOUR HALTOUT
Nom et prénom : _________________________________ Date de naissance (jj/mm/aaaa) : ___/___/_____
01 04 1993
nour.h aliceassurances.fr
Email (envoi des pièces comptables) : ____________________________@__________________________
Formation Professionnelle : ________________________________________________________________
Diplômes obtenus :
Master HEC Marketing
______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Emplois antérieurs (obligatoire si création de portefeuille) :

Société Fonction Période

1 ARTENSIA Responsable Marketing / 2021-2023

2
Commercial Polyvalent

3 – Dossier de partenariat 2017/2018

S.S.
5. VOTRE STATUT

Quel est votre statut juridique (SA, SARL, EURL …) ? ___________________________________________

SASU
Votre cabinet est-il membre d’un syndicat ou d’une association ?

Oui, précisez : ___________________________________

ASSUREO Non

Vous êtes,

Courtier

Agent général d’assurance, Compagnie(s) : _______________________________

 Vos autres/principaux fournisseurs ?

April NetVox Solly Azar Luxior

Novelia Xenassur Protegys Zephir

Autres :

 Votre offre produit :

Auto Camping Quad Scolaire

Auto prestige 2-roues Habitation Santé

VSP Cyclo PNO

Autres :

Je déclare avoir répondu sincèrement et complètement aux questions ci-dessus. Je m’engage à informer
maXance de toute modification ultérieure intervenant dans les données ci-dessus. Toute fausse déclaration
entraînant de facto la nullité des accords de collaboration entre maXance et moi-même.

PARIS
Fait à ______________________________, 07/ __
le __ 12/ 20__
23
Signature :

4 – Dossier de partenariat 2017/2018

S.S.