VÉRIFICATION PRÉ-EMPLOI

AUTORISATION POUR LA VÉRIFICATION D’ANTÉCÉDENTS JUDICIAIRES

POSTE DÉPARTEMENT ÉTABLISSEMENT

NOM _______________________________ ADRESSE __________________________________

PRÉNOM _______________________________ RUE __________________________________

NAS : _______________________________ APPARTEMENT __________________________________

DATE DE
_______________________________ VILLE __________________________________
NAISSANCE

PROVINCE _______ CODE POSTAL _____________

AVEZ-VOUS DÉJÀ ÉTÉ CONDAMNÉ.E POUR UNE INFRACTION CRIMINELLE ? OUI ● NON
SI OUI, AVEZ-VOUS EU OBTENTION D’UN PARDON POUR CETTE INFRACTION ? OUI ● NON
AVEZ-VOUS LE DROIT DE TRAVAILLER LÉGALEMENT AU CANADA ? ● OUI NON
AVEZ-VOUS UN PERMIS DE CONDUIRE VALIDE ? ● OUI NON
SI OUI, AVEZ-VOUS DES POINTS D’INAPTITUDE À VOTRE DOSSIER ? ● OUI NON

* Si vous n’êtes pas citoyen canadien ou résident permanent (numéro d’assurance sociale
débutant par 9), veuillez joindre une copie de votre permis de travail.
** Si vous postulez pour un poste de valet, veuillez joindre une photocopie de votre permis de
conduire.

Je soussigné.e __________________________________________________________ , consens et autorise toutes

entreprises, institutions, corporations, associations, établissements scolaires et anciens employeurs à
rendre disponible toutes informations qu’ils ont à mon sujet chez Corner Collection, et/ou son Mandataire
autorisé, pour lesquels ce formulaire a été remplis, les libérant de toutes responsabilités. Je suis consciente
que ces informations peuvent contenir des détails personnels sur mon caractère et ma réputation. Je
consens aussi à ce qu’on vérifie mon dossier judiciaire, dossier de conduite et mes fichiers de crédit. Ce
consentement est valide pour la durée requise à l’évaluation de ma candidature et, en cas d’embauche,
pour la durée de mon emploi.

Je déclare que les renseignements fournis sur le formulaire d’application et/ou mon curriculum vitae sont
exacts au mieux de ma connaissance et comprends que toute omission ou fausse déclaration peut
entraîner mon congédiement si je suis embauché(e).

SIGNATURE DATE
 RÉFÉRENCES
Nom du candidat.e : _________________________________________________________

Veuillez fournir le nom et les coordonnées de personnes ayant supervisé votre travail dans vos emplois
précédents (du plus récent au plus ancien).

En nous fournissant ces informations, vous nous autorisez à contacter ces personnes pour la prise de
référence professionnelles.

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ENTREPRISE __________________________________________________________________________________

PERSONNE À CONTACTER __________________________________________________________________________________

TÉLÉPHONE __________________________________ CELLULAIRE _______________________________

ADRESSE COURRIEL __________________________________________________________________________________

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ENTREPRISE __________________________________________________________________________________

PERSONNE À CONTACTER __________________________________________________________________________________

TÉLÉPHONE __________________________________ CELLULAIRE _______________________________

ADRESSE COURRIEL __________________________________________________________________________________

-3-

ENTREPRISE __________________________________________________________________________________

PERSONNE À CONTACTER __________________________________________________________________________________

TÉLÉPHONE __________________________________ CELLULAIRE _______________________________

ADRESSE COURRIEL __________________________________________________________________________________

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ENTREPRISE __________________________________________________________________________________

PERSONNE À CONTACTER __________________________________________________________________________________

TÉLÉPHONE __________________________________ CELLULAIRE _______________________________

ADRESSE COURRIEL __________________________________________________________________________________