Romans, le 15 décembre 2021

ELEVE RESPONSABLE DE L'ENFANT

Nom____________________________________ Nom________________________________
Prénom _________________________________ Prénom___________________________
Classe 2de7 Adresse ______________________
Date de naissance _________________________ Téléphone _____________________

AUTORISATION

Je soussigné ............................................................. père, mère, tuteur de l'élève 

……………………………………. déclare autoriser mon enfant à participer à la sortie pédagogique
du lundi 17 janvier 2022, de 9 h à 11 h, dans la collégiale Saint-Barnard et le centre
historique de Romans, dans le cadre du programme d’Histoire (« La Méditerranée
médiévale […] Le monde chrétien »). Départ du lycée à 9 h / retour au lycée pour 10 h 55.

Je reconnais à M. JACQUOT, professeur au Lycée, responsable de l’activité, le droit de prendre, en cas

d'urgence, toutes les dispositions que réclameraient des circonstances imprévues pour le maintien de la discipline
ou de la sécurité des enfants. J'autorise le responsable à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les
interventions d'urgence qui s'imposeraient. Je déclare que mon enfant ne nécessite pas une surveillance médicale
spéciale Signaler les cas particuliers (allergie ou autres) : …………………………………………………..
J'atteste en outre être pleinement informé :
1) du fait que la participation de mon enfant aux sorties organisées par l'établissement ne me décharge pas de la
responsabilité civile découlant de ses actes.
2) de la nécessité, en conséquence, d'avoir souscrit une assurance pour la garantie des responsabilités et la
garantie individuelle.
Dans le cadre des activités facultatives offertes par les établissements, l'assurance est obligatoire tant pour les
dommages dont l'enfant serait l'auteur (assurance de responsabilité civile) que pour ceux qu'il pourrait subir
(assurance individuelle-accidents corporels).
Le Chef d'Etablissement est fondé à refuser la participation d'un élève lorsque son assurance ne présente pas les
garanties exigées.

NOM ET ADRESSE DE LA COMPAGNIE D'ASSURANCE :

___________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
N° de police d'assurance____________________________________________________________________

RECOMMANDATION IMPORTANTE :
La conduite de l'élève doit être sans reproche pendant toute la durée de l’activité.

Fait à .......................................... le ......................................

Signature obligatoire des parents :

 Rayer les mentions inutiles

Bd Rémy Roure- B.P. 1113 –26103 ROMANS SUR ISERE CEDEX- Tél 04-75-02-28-93 Fax 04-75-02-24-99
Courriel : ce.0260023j@ac-grenoble.fr