Nous vous remercions de répondre avec sincérité aux informations demandées.

Celles-ci sont
indispensables pour mieux vous connaître et gérer au mieux votre carrière.

DE MÊME, TOUT CHANGEMENT INTERVENANT AU COURS DE VOTRE CARRIERE DANS VOTRE SITUATION FAMILIALE, DOIT
IMMÉDIATEMENT ÊTRE SIGNALÉ À LA DIRECTION DES RESSOURCES HUMAINES (CHANGEMENT D’ADRESSE, CHANGEMENT
DANS VOTRE ÉTAT CIVIL, DANS LA COMPOSITION DE VOTRE FAMILLE,…)

ETAT CIVIL

 Mme  Melle  M.
Nom de naissance : ______________________________ Prénom : _____________________________
Nom marital : _____________________________ Nom marital utilisé :  oui  Non 
Né(e) le : ___ / ____ / ________ à : ________________________ Dpt : ___________

N° de sécurité sociale :

Nationalité :  Française  Autre, précisez :

DOMICILE

N°, rue, bâtiment : _____________________________________________________________________________

Code postal :
Ville : _____________________________________________
Téléphone domicile : ____ / ____ / ____ / ____ / ____ Téléphone portable : ____ / ____ / ____ / ____ / ____
Adresse mail : __________________________________________

SITUATION FAMILIALE

 Célibataire  Marié(e)  Divorcée

 Veuf(ve)  Séparé(e)  Vie maritale  PACS

 Situation professionnelle du conjoint ou du partenaire du PACS

 fonctionnaire. Nom de l’employeur :______________________________

 autres situations (secteur privé, commerçant, profession libérale, sans emploi,…)

 Vos enfants

Nombre d’enfants : ______ Nombre d’enfants à charge : ______

Nom et prénom Date et lieu de Situation (Ecolier, étudiant, Répartition de la charge

naissance apprenti, contrat, formation (garde alternée, garde
professionnelle, salarié, chômeur)
exclusive, droit de visite…)

SITUATION MILITAIRE
 Dispensé ou exempté
 Réformé. Merci de préciser la durée réalisée : _______
 Effectué.
 Objecteur de conscience.
 Engagé. Préciser la période. Du ______________ au ______________
 Volontaire, service long engagé.

 Journée d’Appel de Préparation à la Défense (pour les hommes et les femmes nés après 1982)
 ENGAGEMENT RESERVISTE
 Etes-vous engagé dans l’une des réserves opérationnelles suivantes (si oui, cochez la case correspondante) :

 armée (air, terre, marine)  gendarmerie  police nationale  autre

 Etes-vous engagé en tant que Sapeur-Pompier volontaire ?  oui  non

ETUDES/FORMATION

 Niveau d’études le plus élevé : ______________

 Diplômes/concours obtenus
Diplômes Année Concours Année
d’obtention d’obtention

 Autres domaines de compétences :

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

SITUATION PROFESSIONNELLE ACTUELLE

1 – Travaillez-vous actuellement pour un autre employeur ?

 Non  Oui. Merci de nous préciser :

2- Si oui, sous quel statut êtes-vous employé(e) ?

 Contractuel / CDD jusqu’au ___________________

 Fonctionnaire / CDI
 Auto-entrepreneur / gérant d’une entreprise individuelle

3- Votre fonction et le nombre d’heures hebdomadaires de votre contrat :

4- Le nom de votre/vos employeur(s) ?

AUTRES RENSEIGNEMENTS
 Etes-vous titulaire d’une rente (IPP,MDPH, MILITAIRE,….) ?
 non  oui. Merci de nous transmettre la notification de décision.
 La MDPH vous a t-elle reconnu la qualité de travailleur handicapé ?
 non  oui. Merci de nous transmettre la notification de décision.
 Relevez-vous d’un régime spécial de sécurité sociale ?
 non  oui. Merci de nous préciser lequel : __________________________________
 Personne à prévenir en cas d’urgence :
Nom et prénom :____________________ N° de téléphone : ___________________

Lien avec vous : _______________________________________________________

A Peymeinade, le ___________
Signature de l’agent
 DOCUMENTS A FOURNIR

DOCUMENTS DEMANDES FOURNIS

X Un relevé d’identité bancaire
X Photocopie de la carte d’identité/titre de séjour
X Photocopie de l’attestation ou de la carte vitale
X Justificatif de domicile
Photocopie du ou des livret(s) de famille (pages mariage(s) et
enfant(s))
X 1 photo d’identité récente
X Photocopie du justificatif de situation militaire ou journée d’appel
X Photocopie des diplômes
Photocopie de l’attestation de réussite au concours
X Photocopie du permis de conduire
Photocopie de notification d’attribution d’une rente
Photocopie de notification MDPH
Déclaration en vue du versement du supplément familial
Imprimé d’adhésion au Comité des œuvres sociales (facultatif)

 SPECIAL POUR LES POLICIERS MUNICIPAUX

DOCUMENTS DEMANDES FOURNIS
Attestation de non assermentation auprès du tribunal d’instance
Les 2 agréments auprès de la Préfecture ou sous-préfecture
et auprès du Parquet
La prestation de serment

PARTIE RESERVEE A L’ADMINISTRATION

Aptitude médicale :  Reçu -Apte  Reçu - refus aptitude

Date d’entrée à Peymeinade : ____ / ____ / ______ (date de 1er jour d’embauche)

Pour les contrats : durée _________ date de fin : ____ / ____ / ______

Motif du recrutement :  création de poste  besoin occasionnel

 Vacance de poste
 Remplacement de _________________________ (suite à ___________________)

Régime statutaire :  stagiaire  titulaire  contractuel

 horaire  saisonnier 

Grade : ________________________________. Echelle : ________ Echelon : _____ IB : _______ IM: _____

NBI :

Temps de travail :  temps complet  temps non complet _____H______

 temps partiel ______H_____  à l’heure

Affectation : Direction : ________________________________ Service : ___________________________

Poste :______________________

DVE N° CDG06- NOMINATION LE

DPAE LE
CJ BULLETIN 2 LE