BULLETIN D’ADHÉSION

Application Form Voyage Affaires

Janvier 2018

ABONNÉ(E) Member
BLONDEL
Nom Name: ___________________________________________ Mathis
Prénom First Name: ________________________________
Date Naissance : __________________Nationalité : _______________________________ Pays d’origine :__________________________
Date of Birth Nationality Home country
Adresse Address:_____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________ Pays de résidence : ___________________________
Main country of residence

Tel Prof. : ______________________________ Tel. Privé : _______________________________ GSM : ______________________

Business Phone Home Phone
Email : ___________________________________________________________________________ GSM : ______________________
Mobile Phone
CONJOINT(E) Spouse
Nom Name:____________________________________________ Prénom First Name: ________________________________________
Date Naissance : ____________________________ Nationalité : _______________________________
Date of Birth Nationality
ENFANT(S) Child(ren)
Nom : _________________________________ Prénom : _________________________ Date Naissance : ______________ Sexe : M - F
Name First Name Date of Birth Gender
Nom : _________________________________ Prénom : _________________________ Date Naissance : ______________ Sexe : M - F
Name First Name Date of Birth Gender
Nom : _________________________________ Prénom : _________________________ Date Naissance : ______________ Sexe : M - F
Name First Name Date of Birth Gender
Nom : _________________________________ Prénom : _________________________ Date Naissance : ______________ Sexe : M - F
Name First Name Date of Birth Gender

ABONNEMENT Subscription

DU 11/03/2024 AU 04/07/2024 Durée du séjour: ___________

Length of stay
From To

Cotisation
Totale
Total Amount
227 €

Mode de règlement : □ Virement

Method of payment Bank transfer

PERSONNE AUTORISÉE (à contacter en cas d’urgence) Authorized person (to contact in case of emergency)
Nom Name: __________________________________________ Prénom First Name:____________________________________________

Adresse Address :______________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________
Tel Prof. : ______________________________ Tel. Privé : _______________________________ GSM :
Business Phone Mobile Phone
Home Phone

Email : ______________________________________________________

First Assistance Company n° 152138 C1 / GBL Republic of Mauritius – Adresse Postale : 4th Floor Ebene Skies, Rue de l’institut, EBENE 808178 MAURITIUS
Correspondant Madagascar : Assistance + BP 3900 – 101 ANTANANARIVO – s.cejudo@assistanceplus.mg
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Voyage Affaires
Application Form Janvier 2018

FACTURATION - Billing
□ Abonné □ Employeur □ Autre : ______________________________
Member Employer Other

Nom : ______________________________________________ Prénom : __________________________________

Name First Name
Société : ____________________________________________ Représentant : ____________________________________
Company Representative
Adresse Address:______________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__ _______________________________________

Tel Prof. : ______________________________ GSM : ______________________

Business Phone Mobile Phone

E. Mail :__________________________________________________________________________

L’abonné reconnaît avoir pris connaissance de la Convention établie par First Assistance détaillant
l’abonnement d’assistance souscrit - The member recognizes to have read and agrees with the Agreement
established by First Assistance detailing the signed subscription of assistance.
Fait à Ebène Le________________ Apporteur First Assistance
Done in Ebène, on
Signature de l’Abonné Member's signature Code : _______________

Signature

First Assistance Company n° 152138 C1 / GBL Republic of Mauritius – Adresse Postale : 4th Floor Ebene Skies, Rue de l’institut, EBENE 808178 MAURITIUS
Correspondant Madagascar : Assistance + BP 3900 – 101 ANTANANARIVO – s.cejudo@assistanceplus.mg
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Janvier 2018

Informations Complémentaires - ADDITIONAL INFORMATION

Ce formulaire doit IMPERATIVEMENT être rempli si les couvertures santé ne sont pas souscrites auprès de
ASSISTANCE PLUS To be fullfilled if medical insurances are not subscribed with Assistance +

Assurance Maladie – Hospitalisation

Medical insurance
□ C.F.E. □ Sécurité Sociale □ OSSOM N° d’immatriculation : _____________________

□ Complémentaire C.F.E. / Sécurité Sociale / OSSOM

Complementary Insurance
Compagnie : ________________________________ N° d’assuré : ____________________
Company Member N°
Adresse Address:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Ville : __________________________________________ Pays : __________________________________________
Town Country :
Tel : ____________________________ Tel.: ______________________________ Fax : _____________________
Phone
E. Mail : _________________________ GSM : ____________________________
Mobile Phone

□ Assurance 1er Euro

1st Euro Insurance
Compagnie : ________________________________ N° d’assuré : ____________________
Company Member N°
Adresse Address:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Ville : __________________________________________ Pays : __________________________________________
Town Country
Tel : ____________________________ Tel.: ______________________________ Fax : _____________________
Phone
E. Mail : _________________________ GSM : ____________________________
Mobile Phone
Plafond Hospitalisation :
Hospitalization overall limit

First Assistance Company n° 152138 C1 / GBL Republic of Mauritius – Adresse Postale : 4th Floor Ebene Skies, Rue de l’institut, EBENE 808178 MAURITIUS
Correspondant Madagascar : Assistance + BP 3900 – 101 ANTANANARIVO – s.cejudo@assistanceplus.mg