LYCEE OZENNE

Académie de Toulouse
9 rue Merly
Année scolaire 2023 - 2024
31070 TOULOUSE
FICHE DE RENSEIGNEMENTS BTS ALTERNANCE
IDENTITE et COORDONNEES de l’ETUDIANT
Numéro INE OBLIGATOIRE* : _______________________ Date d’entrée dans l’établissement : ____________________
Nom : _________________________________________ Prénoms : _______________________________________
Né(e) le : ____________________________________
A _____________________ Département : _______________________
________
Nationalité : ________________________________________ Sexe : Féminin  Masculin 
Adresse personnelle de l'étudiant : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CP : ………………………VILLE : ………………………………. PAYS : ………………………………….
 mobile (obligatoire) : ______________________________courriel (obligatoire) : ____________________________________
Scolarité de l’année 2023 - 2024

Formation :_________________________
(exemple : 1ère année STS)

LV A :  ANGLAIS (obligatoire)

Régime : Externe  Demi-pensionnaire au porte-monnaie 

 uniquement STS et STS ALT
Aménagement de scolarité
 PAP  PPS (Fournir obligatoirement le document)  PAI (à transmettre via la fiche infirmerie)
Scolarité de l’année 2022 - 2023
Nom de l’établissement : ____________________________________________________________________________________
Ville : ________________________________________________ Code département : ________________________________
Pays : _______________________________________________

Niveau/Série : _______________________LVA : ____________ LVB : ___________ LVC : ____________

Options : _________________
Responsables Légaux (Indiquer obligatoirement au minimum 1 responsable)
Responsable FINANCIER Autre responsable
Nom : _____________________________________________ Nom : _______________________________________
Prénom : _____________________________________________ Prénom : _______________________________________
Lien de parenté : _______________________________________ Lien de parenté : __________________________________
Adresse : _____________________________________________ Adresse : _______________________________________
_____________________________________________________ ________________________________________________

Code postal : ______________Ville : ____________________ Code postal : ______________ Ville : _________________

Pays :__________________________
Pays : ____________________
 mobile : __________________________________________
 mobile : __________________________________________
@ courriel : __________________________________________
@ courriel : ___________________________________
Nbre d’enfants à charge 
Profession : _____________________________________________
Profession : ____________________________________________

Autre personne à prévenir (En dehors des responsables 1 et 2)

Nom : ________________________________________________________________________________________________
Prénom : ____________________________________________ Lien de parenté : __________________________________
 domicile : ___________________ mobile : ____________________@ courriel : _________________________________
*Le n° INE se trouve sur une convocation aux examens,
un bulletin trimestriel ou semestriel. Signature :