FICHE D'INSCRIPTION

Année universitaire : 20___/20___

Année actuelle : _______________________

Date d'inscription : _____/______/20____ Photo

Identification de l'étudiant:
Nom____________________________________________
Prénom(s)________________________________________
Date de naissance_____/______/_________ Lieu de naissance_______________________________
Adresse complète____________________________________________ Sexe M F
Nationalité_________________________________________________
Adresse mail :____________________________________________________________________
Numéro de téléphone :____ ____ ____ ____ ____
Numéro whatsapp :____ ____ ____ ____ ____
Baccalauréat : Série______/Année d’obtention__________ / Lieu_____________________________

Identification des parents :

Mère/tutrice
Nom et prénom(s)__________________________________________________________________
Adresse complète (si différente de celle de l’étudiant)_______________________________________
Tél.(domicile)___ ___ ___ ___ ___ Tél.(bureau)___ ___ ___ ___ ___ Tél.(whatsapp)__ __ __ __ __
Adresse mail______________________________________________________________________

Père/tuteur
Nom et prénom(s)__________________________________________________________________
Adresse complète (si différente de celle de l’étudiant)_______________________________________
Tél. (domicile) ___ ___ ___ ___ ___ Tél.(bureau)___ ___ ___ ___ ___ Tél.(whatsapp)__ __ __ __ __
Adresse mail_______________________________________________________________________

Je soussigné(e)______________________________________________________________
déclare inscrire mon fils / ma fille ________________________ pour l’année_____________
je m'engage sur l'honneur à respecter l’échéancier des frais de scolarité.
Yamoussoukro, le _____/_____/_______
Signature