Information à compléter par la résidence Année

N° de chambre
Dates d’arrivée : _________/de départ _____________ 20___ / 20___

Informations à compléter par l’étudiant

NOM : __________________________________________________
(en majuscules)

Photographie
Prénom : ________________________________________
obligatoire

Sexe : ❑F ❑M Nationalité : ________________

Date de
______/______/_______ Lieu de naissance : _________________________
naissance :

Renseignements concernant l’étudiant :

Numéro de téléphone portable ______/______/______/______/______/

Email : _____________________________________________________

Renseignements concernant la famille :

Nom et prénom du chef de famille : _____________________________________________

Adresse familiale : ___________________________________________________________
CP : ___________________ Ville : _______________________________________________
Téléphone : _____/_____/_____/_____/_____/ ou _____/_____/_____/_____/_____/

Personne à prévenir en cas d’accident : (compléter uniquement si différente de la famille)

Nom et prénom : ____________________________________________________________

Adresse : ___________________________________________________________________
CP : ___________________ Ville : _______________________________________________
Numéro de téléphone : ____/____/____/____/____/ ou ____/____/____/____/____/

Inscription scolaire ou universitaire pour l’année universitaire

Établissement : __________________________________________________

Cycle et Niveau d’études : __________________________________________________