FICHE D’INSCRIPTION / REGISTRATION FORM

Année académique : 2021/2022

1. INFORMATIONS PERSONNELLES / PERSONAL INFORMATIONS
Nom (s) : Prénom (s) :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance Lieu de naissance : Nationalité : Sexe :
__ __ /__ __ /__ __ __ __ __________________ ______________________ □ Masculin □ Féminin
Région d’origine : Département d’origine :
______________________ ______________________
Statut : □ Célibataire □ Marié (e)
Numéros de téléphone : Email : Quartier :
(1)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __________________________ ______________________
(2)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

2. INFORMATIONS FAMILLIALES / FAMILLIY INFORMATIONS

Fonction : Téléphone (s) : Région d’origine :
Nom du père : ___________________ ______________
___________________________ ___________________ ______________ ___________

Nom de la mère : ___________________ ______________

___________________________ ___________________ ______________ ___________

3. NIVEAU DE LANGUE
Lire Ecrire Parler Compréhension
□ Pas du tout □ Pas du tout □ Pas du tout □ Pas du tout
□ Un peu □ Un peu □ Un peu □ Un peu
Français □ Moyen □ Moyen □ Moyen □ Moyen
□ Excéllent □ Excéllent □ Excéllent □ Excéllent
□ Pas du tout □ Pas du tout □ Pas du tout □ Pas du tout
□ Un peu □ Un peu □ Un peu □ Un peu
Anglais □ Moyen □ Moyen □ Moyen □ Moyen
□ Excéllent □ Excéllent □ Excéllent □ Excéllent
Oû avez-vous entendu parler de l’ISSAM ?/Where did you hear about ISSAM_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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4. PROFIL SCOLAIRE OU ACADEMIQUE/ SCHOOL OR ACADEMIC PROFIL
Diplôme d’admission : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Pays d’obtention : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Année d’obtention :_ _ _ _ _ _ _ _ Mention :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Etablissement d’obtention : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Serie :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _

5. CHOIX DE FORMATION / CHOICE OF TRAINING

Cycle choisi : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Filière choisie : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _
Spécialités choisies :
Choix 1 : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _
Choix 2 : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Choix 3 :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Acceptez-vous de respecter et de vous soumettre au Règlement Intérieur de l’ISSAM ? □ Oui □ Non

Certifiez-vous et attestez-vous que les informations communiquées ici sont exactes ? □ Oui □ Non
Date :________________________________________ Signature :

INSTITUT SUPERIEUR DES SCENCES, ARTS ET METIERS

B.P: 25070 Yaoundé-Messa / Tel: (237) 242718784 - 242718759 - 697059281 / E-mail: contact@issam.cm / site web: https://www.issam.cm
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