Ministère Hessois

pour la science et la culture

(République Fédérale d’Allemagne)

Programme de bourse sur – place au Mali

du Ministère Hessois pour la Science et la Culture
Formulaire de candidature 2023-2024
Nom _________________________________ prénom ____________________________________________________

Date de naissance______________________lieu de naissance_______________________________________________

Adresse __________________________________________________________________________________________

Téléphone ________________________________________________________________________________________

Email ___________________________________________________________________________________________

Formation (LYCEE OU AUTRES)

Ecole ____________________________________________ fin (année : )-mention : ………………….

ACTUELLEMENT ETUDIANT ETUDIANTE

Université (Nom/Lieu) _____________________________________________________________________________

Faculté de _________________________________________________ année d’étude ___________________________

Filière de formation :________________________________________________________________________________

Boursier de l’Etat Malien. Oui : ___________________________________non_________________________________

Je perçois la demie bourse malienne : ____________________ la bourse entière malienne ________________________

(Joindre attestation de la faculté prouvant la situation)

Je suis ancien boursier de WUS : oui _____________________________ non __________________________________

SITUATION FAMILIALE

Je vie chez mes parents : oui __________________________________ non : ________________________________

Mon père vie : oui____________________________________________ non : _________________________________

Ma mère vie : oui_____________________________________________ non : ________________________________

(Joindre attestation de décès au cas où les parents ne vivent plus)

Profession du père : ________________________________________________________________________________

En activité : oui __________________________________________ non : ____________________________________

Profession de la mère : ______________________________________________________________________________

En activité : oui __________________________________________ non : ____________________________________

Je déclare avoir fourni toutes les informations correctes relatives à la présente candidature.
Pour toute fausse information, je pourrai être sanctionné par le rejet de la demande, le retrait et le
remboursement immédiat de la bourse au cas où elle est accordée.

Date et signature du candidat

Appréciation de la commission d’attribution

(Partie réservée à la commission de sélection)

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Date et signature Date et signature

Le Coordinateur du programme WUS l’Ambassade d’Allemagne au Mali

 Lettre de motivation

Nom : _______________________________________________

Prénom : _____________________________________________

Faculté : _____________________________________________

Filière de formation :___________________________________

Adresse domicile:______________________________________

Nr Tél. :______________________________________________

Bamako, le ………………………………………

Objet : Candidature pour la bourse WUS au Mali

NB : (indiquer clairement les raisons de la demande, parler de la formation académique

antérieure et actuelle)

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Date et signature du Candidat