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DEMANDE D’EMPLOI
FICHE DE RENSEIGNEMENTS

EMPLOI DEMANDE : __________________

I – ETAT CIVIL

Nom : ________________________ Nom de Jeune Fille : ___________

Prénom : _______________________________________________________

Date et Lieu de Naissance : _________________________________________

Adresse : _______________________________________________________

Mail : ___________________________________________________________

N° de Téléphone : __________________________________________________

II – SITUATION DE FAMILLE

Marié(e) – Veuf(ve) – Célibataire – Divorcé(e) – Séparé(e) – Vie maritale (Rayer les mentions inutiles)

Nom du Conjoint : ___________________ Prénom : ____________________

Emploi du Conjoint : ________________________________________________

Nombre d’enfants à charge : __________________________________________

NOM DE FAMILLE PRENOM DATE ET LIEU DE NAISSANCE

1-
2-
3-
4-
5-

III – DIPLOMES ET CERTIFICATS

Diplômes ou Niveau d’études : _________________________________________

Qualifications Professionnelles obtenues : ________________________________

_______________________________________________________________
IV – PRECEDENTS EMPLOIS OCCUPES

EMPLOI ACTUEL : ______________________________________________

Nom de l’Employeur et Adresse : ____________________________________

______________________________________________

Date d’embauche : ______________________________________________

Durée du préavis en cas de départ : ____________________________________

N° Sécurité Sociale : ______________________________________________

Nom des précédents Période

Employeurs Adresse Emploi
Début Fin

V – DIVERS

Permis de conduire OUI
NON

Avez-vous une pension d’invalidité OUI
NON

ou une reconnaissance COTOREP OUI
NON

Fait à : _____________________ Le : ______________

Signature