BULLETIN INDIVIDUEL D’AFFILIATION

AU CONTRAT FRAIS DE SANTE DU

GROUPE CHRONOPOST - GEOPOST

Référence du contrat : S / 2006 / 152

…………. Document à retourner à :
Personnel assuré : Ensemble du personnel LA MUTUELLE GENERALE
Chronopost - GeoPost Gestion
TSA 21430
75621 PARIS CEDEX 13
Renseignements concernant votre entreprise

RAISON SOCIALE : CHRONOPOST

Adresse : 3 Boulevard Romain Rolland N° SIRET : 38396013502628
Code Postal : 75014 Ville : PARIS

Renseignements vous concernant  M.  Mme

Tricot Tricot
Nom : _____________________Nom de naissance : ____________________ Sarah
Prénom(s) : ____________________ Né(e) le : I_25
_I__I/ I_06
_I__I/ I_2002
_I__I__I__I
Adresse : _____________________________________________________________________________
7 rue du Bosquet Tél : I_06
_I__I48
__I__I
__I_35
09 _I__I12
__I__I__I
Code Postal : I_59165
_I__I__I__I__I Ville : _________________________________
Auberchicourt E-mail : __________________@___________________
sarahtricot1411 gmail.com
N° de Sécurité sociale : I_202065912237689
_I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__II__I__I  Régime Général  Régime Alsace-Moselle
Date d’entrée dans l’entreprise : I_01
_I__I/ I_02
_I__I/ I_2024
_I__I__I__ Date d’effet de l’affiliation : I__I__I / I__I__I/ I__I__I__I__I
Salarié
Catégorie professionnelle : ………………..
Échanges Noémie :‘  oui  non (En acceptant les échanges Noémie, j’autorise ma caisse de Sécurité sociale à transmettre à La Mutuelle la copie de mes
décomptes)

Situation de famille :  marié(e)  célibataire  veuf(ve)  divorcé(e)  pacsé(e)  concubinage

Votre conjoint à charge1 :

Nom : ______________ Prénom(s) : _________________________ Né(e) le : I__I__I/ I__I__I/ I__I__I__I__I

N° de Sécurité sociale : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__II__I__  Régime Général  Régime Alsace-Moselle

Date d’effet de l’affiliation : I__I__I/ I__I__I/ I__I__I__I__I Échanges Noémie2 :‘  oui  non

Vos enfants à charge3 :

Nombre d’enfant(s) à charge : I__I__I Date d’effet de l’affiliation : I__I__I/ I__I__I/ I__I__I__I__I
Sexe N° de Sécurité sociale de Échanges
NOM Prénom Situation4 Né(e) le
(F/M) rattachement Noémie2
I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I  oui  non

I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I  oui  non

I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I  oui  non

Vos ascendants et collatéraux à charge fiscalement :

Date d’effet de l’affiliation : I__I__I/ I__I__I/ I__I__I__I__I
Sexe N° de Sécurité sociale de Échanges
NOM Prénom Situation4 Né(e) le
(F/M) rattachement Noémie2
I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I  oui  non

I__I__I / I__I__I / I__I__I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I  oui  non

1Conjoint, partenaire de PACS ou concubin. 2 Pour vos ayants droit, sous réserve qu’aucun régime complémentaire ne soit déjà en liaison directe avec leur caisse
d’assurance maladie. 3 Complétez sur une feuille libre si nécessaire. 4 Précisez la situation de votre ayant droit : étudiant, apprenti...

 Je reconnais avoir pris connaissance de la notice d’information du contrat.

Toutes les informations relatives à la protection de vos données personnelles se trouvent dans la notice d’information. Nous vous informons que La
Mutuelle Générale sera amenée à transférer vos données de contact à sa filiale Flex Conseil et Services à des fins de prospection commerciale
par téléphone et courrier ainsi que par voie électronique si vous y avez consenti. Vous pouvez exercer vos droits soit par voie postale au Secrétariat
Général de La Mutuelle Générale 1-11 rue Brillat-Savarin - CS 21363 - 75634 PARIS Cedex 13, soit par courrier électronique, auprès du Délégué à la
Protection des Données (DPO) : mesdonnees@lamutuellegenerale.fr.
Cachet de l’entreprise
Auberchicourt le I_30/01/2024
Fait à _____________________, _I__I/ I__I__I/ I__I__I__I__I
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »

Lu etLuapprouvé
et approuvé

Siège social : 1-11 rue Brillat-Savarin – CS 21363 – 75634 Paris cedex 13

• Mutuelle soumise aux dispositions du livre II
du Code de la mutualité • Numéro SIREN 775 685 340
 Mode d’emploi de votre bulletin

Pour que votre dossier soit complet, veuillez suivre les démarches suivantes :

1. Complétez et signez le bulletin ci-joint.

2. Joignez les pièces justificatives nécessaires à votre adhésion :

 Une copie de votre attestation Vitale récente.

 Un Relevé d’Identité Bancaire (RIB).

Pour vos ayants droit à charge, joignez les pièces justificatives nécessaires, en fonction de leur situation :

• Conjoint à charge. Votre conjoint est considéré comme étant à charge dès lors qu’il perçoit un revenu annuel inférieur
à une fois le Plafond mensuel de la Sécurité sociale (*).

 Une copie de l’attestation Vitale récente.

 Un justificatif d’adresse commune pour le concubin ou un extrait d’acte de naissance pour les personnes pacsées.
 Une attestation sur l’honneur.

• Enfants âgés de plus de 20 ans et de moins de 26 ans

 Une copie de l’attestation Vitale récente

Et selon la situation :
 Un certificat de scolarité pour les enfants âgés de plus de 20 ans et de moins de 26 ans qui poursuivent leurs études.
 Une copie de contrat de travail et un bulletin de salaire du dernier mois pour les enfants âgés de plus de 20 ans et de moins
de 26 ans en apprentissage (ou assimilé).

• Enfant handicapé ou en état d’incapacité de travail

 Une copie de l’attestation Vitale récente.

 Une pièce justificative du handicap (photocopie de l’attestation Allocation Adulte Handicapé) ou de l’incapacité de
travail.
 Le dernier avis d’imposition de l’enfant.

• Ascendant ou collatéral à charge fiscalement

 Une copie de l’attestation Vitale récente.

 Votre dernière déclaration de revenus.

* Si vous souhaitez affilier un ayant droit non à charge (conjoint et / ou enfant de moins de 26 ans ), vous devez compléter le
bulletin d’affiliation spécifique.

3. Transmettez le dossier complet à votre employeur ou à votre correspondant RH qui le transmettra à votre centre de gestion :

 Votre bulletin d’affiliation. Nous vous conseillons d’en conserver une copie.
 Les pièces justificatives nécessaires à votre adhésion, décrites au point 2.

4. Vous recevrez sous quelques jours votre carte de tiers payant. Vous pouvez également télécharger votre carte de tiers
payant numérique via votre espace adhérent afin de l’avoir sur votre smartphone et/ou votre tablette.

Siège social : 1-11 rue Brillat-Savarin – CS 21363 – 75634 Paris cedex 13

• Mutuelle soumise aux dispositions du livre II
2/2 du Code de la mutualité • Numéro SIREN 775 685 340