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VILLE DE BRunUesXseEàLBrL
uxelles asbl
- Je
Service de la Jeunesse s
Activ ités de vacance

FICHE DE RENSEIGNEMENTS MEDICAUX

Chers Parents,
Cette fiche a été conçue pour assurer la sécurité de votre enfant et adapter au mieux l’activité à ses possibilités. Elle sera
confiée à un responsable de l’activité ou au personnel du service médical et gardée sur le lieu principal de l’activité. Nous
vous prions de bien vouloir la remettre, dûment complétée, LE PREMIER JOUR DE PRÉSENCE, au moniteur en charge de l’ac-
cueil. Si certaines données vous semblent confidentielles, vous pouvez remettre cette fiche sous enveloppe fermée; elle ne
sera ouverte que par le responsable des activités de vacances ou par le service médical. Merci de ne complétez qu’une seule
fiche individuelle par enfant.

Informations personnelles
Nom de l’enfant : ________________________________________________________ Prénom : _____________________ Sexe :
F
M
Date de naissance : ___ / ___ / _______ Lieu de naissance : ______________________________________________________________________
Adresse de l’enfant :
chez ses parents
chez le père
chez la mère
autre, précisez : _______________________________
Rue / Av. : _____________________________________________________ N° : _________ CP : ___________ Ville : ________________________
École fréquentée : ____________________________________________________________ Commune : ___________________________________
Carte d’accès numéro ( uniquement pour les enfants incrits en plaine ) : _______________
Inscrit(e) à la plaine de vacances / au stage : ___________________________________________________________________________________

Les enfants qui nécessitent une attention médicale particulière (allergie, diabète, épilepsie, maladie chronique,...)
doivent obtenir un accord préalable écrit du Service Jeunesse de la Ville de Bruxelles.

Informations médicales
Nom du médecin traitant : ______________________________________________________________ Tél.: ________________________________
Adresse : __________________________________________________________________________________________________________________

Date du dernier rappel antitétanique (si possible, joindre une copie de la carte de vaccination) : ___ / ___ / ________
Problèmes particuliers à signaler : asthme, allergies, diabète, épilepsie, hyperkinétisme, énurésie (incontinence) ou toute autre maladie chro-
nique : ____________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Médicament(s) pris régulièrement : (aucun médicament ne pourra être administré à l’enfant sans que nous soyons en possession d’un certificat
médical de votre médecin traitant signalant le nom des médicaments, la posologie et la durée du traitement) :
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Observations - Recommandations éventuelles : __________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________
Aliments à éviter absolument :_________________________________________________________________________________________________

Coordonnées des personnes à contacter en cas de nécessité

Parents
Père
Mère
Autre, précisez : ___________________________________________________________
Nom : __________________________________________________________ Téléphone(s) : ________________ GSM : ________________________
Nom : __________________________________________________________ Téléphone(s) : ________________ GSM : ________________________

Je soussigné,
père
mère
tuteur
tutrice de l’enfant :

1. est d’accord
n’est pas d’accord

pour qu’en cas de nécessité (survenue de méningite bactérienne), le médecin pres-
Veuillez apposer ici
crive le traitement préventif adapté à mon enfant et qu’il en commence l’administra-
tion. Je rembourserai les frais engagés.
une vignette de mutuelle de votre
enfant
2. déclare que la présente fiche individuelle est sincère et complète,

Date et Signature :