INDIVIDUELE FICHE NL INVULLEN IN DRUKLETTERS

Aankomstdatum in DRP/DPPI/ATA : ______________________________________________

Aankomstdatum School + naam Politieschool : ______________________________________________

Lopende mobiliteiten : ______________________________________________

Naam : ___________________________________________

Voornaam : ___________________________________________

Samen- Wettelijk-
Burgelijke stand * Ongehuwd
wonend samenwonend
Gescheiden Gehuwd

Geboortedatum : ___ ___ - ___ ___ - ___ ___ ___ ___

Rijksregister nummer : ___ ___ . ___ ___ . ___ ___ - ___ ___ ___ . ___ ___

Geboorteplaats : __________________________________

Geboorteland : __________________________________

Geslacht * Man Vrouw

Graad * AGP INP HINP CP Andere

Rekeningnummer : BE ___ ___ - ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___

Stamnummer : ___ ___ - ___ ___ ___ ___ ___ - ___ ___

Datum indiensttreding bij de Politie : ___ ___ - ___ ___ - ___ ___ ___ ___
(indien sociale promotie of voormalig Calog)

Adres : Straat ______________________________________ N° ______ Bus _____

: Postcode ___ ___ ___ ___ Gemeente ___________________________

Tel N° : ___________________________________

GSM : ___________________________________

EMAIL : ___________________________________ @ ____________________

: ___________________________________ @ ____________________

Te verwittigen persoon bij noodgevallen

Naam : _________________________ Voornaam : _________________________

Relatie contactpersoon : __________________________________

Telefoon n° bij noodgevallen : __________________________________

* Aankruisen wat van toepassing is
 FICHE INDIVIDUELLE (F) REMPLIR EN MAJUSCULES

Date d'arrivée à DRP/DPPI/ATA : ____________________________________________

Date d'entrée à l'école + nom de l'académie : ____________________________________________

Mobilités en cours: : ____________________________________________

Nom : ________________________________________

Prénom : ________________________________________

Cohabitant
Célibataire Cohabitant - Divorcé Marié
Etat Civil * legal

Date de naissance : ___ ___ - ___ ___ - ___ ___ ___ ___

N° registre national : ___ ___ . ___ ___ . ___ ___ - ___ ___ ___ . ___ ___

Lieu de naissance : ____________________________________

Pays de naissance : ____________________________________

Sexe* Masculin Féminin

Grade* AGP INP INPP CP Autres

N° de compte bancaire : BE ___ ___ - ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___ - ___ ___ ___ ___

Matricule : 4 4 - ___ ___ ___ ___ ___ - ___ ___

Date d'entrée en service à la police : ___ ___ - ___ ___ - ___ ___ ___ ___
(si promotion sociale ou ancien Calog)

Adresse : Rue ________________________________________ N° ______ Bte _____

: Code postal ___ ___ ___ ___ Commune : ___________________________

N° Téléphone : ___________________________________

GSM : ___________________________________

EMAIL : ___________________________________ @ ____________________

: ___________________________________ @ ____________________

Personne à prévenir en cas d'urgence

Nom : _________________________ Prénom : _________________________

Relation de la personne de contact : __________________________________

N° téléphone d'urgence : __________________________________

* Cochez ce qui est d'application