Fiche d'inscription MOTO 2014 Valcourt Qubec

Seuls les formulaires de demande compltement remplis sont pris en compte. La clause de dsistement doit tre
dment signe. Les frais dinscription doivent tre

pays avant la course.

Nom: ____________________________
Age: _____________

Date de Naissance : _____________(M/J/A)

Email: ___________________________________________

Adresse: _________________________________ Ville __________________________

Province ou tat: ________ Code Postal: _____________
Numro De Tlphone: __________________

- Licence fin de semaine : 50$

Pays: _______________

Cell : _________________________

Inscription 50 $

- Paiement espces remis :

_______________________________________

Si vous avez moins de 18 ans, un parent direct ou tuteur lgal doit signer le formulaire
Consentement Pour Mineur

En cas Durgence :
Nom: ___________________________
Adresse: _________________________

Lien de parent: _________________

Ville: _________________ Prov Etat_________

Code Postal: _________________ Pays: ______Tlphone: ______________________

Rserv ladministration :
Pay Comptant
: ____________________________________

Informations sur le coureur:

Numro de plaque demand: 1er

choix _______

2e

choix- _______

3e

choix - _________

Vhicule utilis en 2014 Marque / Modle: _______________________________________

Groupe sanguin : ______________
Signature du titulaire:

___________________ Signature Association ___________________

CIRCUIT PRO TOUR

2886 , boul , Mercure Drummondville, Quebec
Canada J2A-3P1