****************************ATTENTION : candidat ou candidate*******************

NE PAS ENVOYER CES FORMULAIRES à Triton Canada Inc..

1. Photocopier deux (2) pièces d'identité dont une qui doit être émise par le
gouvernement et qui doit inclure votre photo et votre signature.
2. Donnez ou envoyez par courriel les formulaires que vous avez téléchargés à partir du
site Web Triton avec les deux (2) pièces d'identité à votre gestionnaire ou recruteur.

ATTENTION : gestionnaire ou recruteur

1. Veuillez remplir la section D avec signatures du formulaire de consentement et le
soumettre avec les deux (2) pièces d'identité du (de la) candidat(e) soit par :
a. téléchargement sur votre compte Triton Canada Inc. à, www.tritoncanada.ca
b. courriel à submit@tritoncanada.ca
c. télécopie à 1-866-284-3149

NE PAS OUBLIER
Le formulaire de consentement est-il complètement rempli et signé par le gestionnaire
ou recruteur ainsi que par le (la) candidat(e) ?
Les deux (2) pièces d'identité (DONT UNE QUI DOIT ÊTRE ÉMISE PAR LE
GOUVERNEMENT ET QUI DOIT INCLURE UNE PHOTO) sont-elles incluses dans la
soumission à Triton Canada Inc. ?
*Si vous n’envoyez pas un formulaire de consentement rempli avec les deux (2) pièces
d'identité, cela causera des retards dans le traitement de votre vérification.
Si vous avez des questions concernant cette demande ou tout autre service Triton Canada
Inc., veuillez contacter notre service à la clientèle au : 1-844-874-8667.

Meilleures salutations,

Le service à la clientèle de Triton Canada Inc.

customerservice@tritoncanada.ca
 VÉRIFICATION DE CASIER JUDICIAIRE
Formulaire de consentement éclairé
12841127
A. Renseignements personnels
Nom de famille: Hamdani Prénom(s): Hamid
Nom de famille à la naissance: Nom(s) antérieur(s):
Lieu de naissance (ville, province ou État, pays): Azazga, Algérie
Date de naissance (AAAA-MM-JJ): 1972-12-01 Sexe : Femme ✘ Homme
Numéro(s) de téléphone: 5144486089 Adresse courriel: hhmail2000@gmail.com
Adresse de la résidence actuelle
1735
________ Rue deguire
_________________________________________________ 11
__________ Saint Laurent
___________________ Québec
_____________________ H4L1M8
______________
Numéro Rue Appartement Ville Province/Territoire/ État Code postal

Adresse(s) précédente(s) au cours des cinq dernières années (joindre une autre page au formulaire s’il y a lieu)
________ _______________________________________________ __________ ___________________ ____________________ ______________

________ _______________________________________________ __________ ___________________ ____________________ ______________

B. Raison de la vérification de casier judiciaire

Raison de la demande (par exemple: Emploi – Employeur – Titre du poste) : demande d'emploi
Organisme qui demande la vérification : ProMach
Personne-ressource: Zenie Bakajika Numéro de téléphone:
C. Consentement éclairé

AUTORISATION À EFFECTUER UNE RECHERCHE – JE CONSENS PAR LA PRÉSENTE À CE QU’UNE RECHERCHE SOIT EFFECTUÉE dans le Répertoire national des casiers
judiciaires de la GRC à partir du ou des noms, de la date de naissance et, le cas échéant, des antécédents judiciaires que j’ai fournis. Je comprends que cette vérification ne
sera pas confirmée par comparaison d’empreintes digitales, ce qui constitue l’unique moyen de confirmer formellement l’existence d’un casier judiciaire dans le
Répertoire national des casiers judiciaires.

SYSTÈME(S) D’INFORMATION DE LA POLICE – JE CONSENS PAR LA PRÉSENTE À CE QU’UNE RECHERCHE SOIT EFFECTUÉE dans les systèmes d’information suivants de la
police : (cocher les cases qui s’appliquent):
☐
✘ Banque de données d’enquêtes du CPIC ☐ Portail d’informations policières (PIP)

AUTORISATION ET DÉCHARGE en vue de la transmission d’une attestation de casier judiciaire ou de toute information de la police.

J’atteste que les renseignements que j’ai fournis dans la présente demande sont, à ma connaissance, exacts. Je consens à ce que les résultats des vérifications de casier
Triton Canada Inc
judiciaire soient communiqués à ________________________, Toronto, Canada
situé(e) à ________________________________
Nom de l’entreprise Ville et pays
Par la présente, je libère à jamais tous les membres et employés du service de police chargé de traiter la demande ainsi que ceux de la Gendarmerie royale du Canada
de toute action ou demande relative à tout dommage, toute perte ou tout préjudice, quelle qu’en soit la cause, que je pourrais subir par suite de la communication
le Service de police de Brockville/Cobourg/OwenSound/NewWestminster/West Vancouver/Treaty Three Police Service
de l’information par ____________________________________________________________
Nom du service de police chargé de traiter la demande
Triton Canada Inc et/ou ses agents
à ___________________________________________________ Toronto, Canada
, ____________________________.
Nom de l’entreprise Ville et pays

Signature du demandeur Date Signé à

Année-Mois-Jour
Saint Laurent Québec
2021/06/18 Ville Province/Territoire

D. Vérification de l’identité ☐ Vérification physique de l’identité ☐ Vérification électronique de l’identité

Nom du mandataire témoin: Identité vérifiée Oui Non
Type de pièce d’identité avec photo vérifiée :
Signature du mandataire témoin: (Pièce d’identité délivrée par le gouvernement)
et pièce d’identité secondaire

Triton Canada Inc. - Toronto, Ontario

Nom et lieu de l’entreprise qui conservera l’information au Canada: _____________________________________________________________________________.

**L’information relative à cette vérification de casier judiciaire est recueillie, conservée et communiquée conformément aux lois applicables en matière de
protection des renseignements personnels **
 Formulaire de vérification de casier judiciaire / de dossier de conduite / de crédit
Important – à compléter par l’employeur ou le recruteur
1. Photocopier deux (2) pièces d'identité dont une qui doit être émise par le gouvernement et qui doit inclure la photo et la signature de l'employé.
2. Numériser ces pages et les télécharger dans votre compte sur le site Web de Triton Canada Inc à www.tritoncanada.ca ou par courriel à submit@tritoncanada.ca ou
par télécopieur au 1-866-284-3149.
3. Assurez-vous que les photocopies de vos pièces d’identification sont claires et lisibles.
12841127

Services commandés : Vérification de casier judiciaire ✔ Rapport de crédit Dossier de conduite Vérification relative à la sécurité publique

1z

Vérification d'identité du candidat par l’employeur ou le recruteur

ProMach
_________________________ __________________________ Zenie.bakajika@promachbuilt.com
____________________________
Compagnie Code Client / Nom / Lieu Courriel du superviseur
J'ai vérifié les pièces d’identification de la personne ci-dessous et je confirme que la personne représentée sur la photo d'identité correspond à la
personne signant ce formulaire de consentement.

Zenie
___________________________________ Bakajika
____________________________________ X______________________________________
Prénom du superviseur Nom du superviseur Signature du superviseur

2 Avez-vous déjà été reconnu coupable d’une infraction criminelle ? Oui Non ✔
Si “Oui” veuillez fournir des renseignements à ce sujet ci-dessous. Ne pas déclarer ce qui suit : Les absolutions conditionnelles ou
inconditionnelles conformément au Code criminel, section 730. Les actes criminels pour lesquels vous avez obtenu un pardon, d’après la Loi sur le casier judiciaire. Les
actes criminels commis pendant que vous étiez adolescent (douze ans mais pas plus de dix-huit ans), d’après la Loi sur le système de justice pénale pour les adolescents.
Toute accusation pour laquelle vous n’avez pas été condamné, par exemple, des accusations qui ont été retirées, annulées, etc. Tout acte criminel provincial ou municipal.
Tout acte dont vous avez été accusé à l’extérieur du Canada.
Infraction Date Lieu Pénalité

Continuez les déclarations à la page suivante? Oui Non ✔

3
Consentement du candidat
Hamid
_____________________________ _________________________ Hamdani
_______________________
Prénom du candidat Deuxième prénom Nom

_____________________________ 12
Date de naissance ________ _____ __________ 1 1972 Sexe M ✔ F
Nom de jeune fille / alias (autres noms) mois jour année

1735 Rue deguire Unit 11, Saint Laurent, Québec, H4L1M8

___________________________________________________ 5144486089
_____________________________
Adresse actuelle (rue, no civique, ville, province, code postal) Téléphone

_______________________________________________________________________ Azazga, Algérie

________________________________________
Adresse antérieure (si vous habitez à l’adresse courante depuis moins de 5 ans) Lieu de naissance (ville, province, pays ou hôpital)

___________________________________________ hhmail2000@gmail.com
___________________________________
Numéro de permis de conduire Courriel
J’ai posé ma candidature chez ProMach pour demande d'emploi. Une partie du processus de présélection d'employés comprend une vérification des antécédents judiciaires dans la banque de données d'identification à
travers le Centre d'information de la Police Canadienne (CIPC) de la GRC. Triton Canada Inc et/ou ses agents effectue ces enquêtes au nom de ProMach . Par les présentes, je consens et autorise une vérification par un
service de police du Canada à rechercher et à communiquer en mon nom, à Triton Canada Inc et/ou ses agents qui demande la vérification des antécédents judiciaires au nom de ProMach , le fait que des enregistrements
peuvent exister sur moi et sont inscrits dans la base de données du CIPC. Je reconnais que ces documents peuvent inclure des informations relatives aux condamnations pénales en vertu de la Loi fédérale pour laquelle
un pardon n'a pas été accordé. J'autorise Triton Canada Inc et/ou ses agents à divulguer à ProMach tous les renseignements obtenus et à tenir indemne Triton Canada Inc et/ou ses agents lors de la communication de
cette information ou de ses conclusions à ProMach . Le(la) postulant(e) consent à la divulgation de l'information contenue dans la demande et à ce que les résultats de la vérification des antécédents judiciaires soient
divulgués à Triton Canada Inc et/ou ses agents aux fins de l'entreprise de ProMach . Je reconnais qu'une fausse déclaration ou l’omission de faits peut me disqualifier de la possibilité d'emploi avec ProMach . En outre,
s'il y a un écart avec les informations fournies par moi-même sur ce formulaire et celles divulguées par un service de Police canadien au cours de cette enquête sur mes antécédents judiciaires, je comprends que j'ai la
possibilité de donner mes empreintes digitales pour résoudre toute divergence ou litige. Cette demande est faite en conformité avec toutes les lois fédérales, provinciales et municipales applicables sur la protection de la
vie privée dans le secteur public qui permet à un organisme public ou à une municipalité de divulguer mes renseignements personnels à moi ou à mon agent à ma demande.

X_____________________________________________________________________________ 2021/06/18
________________________________
Signature du candidat autorisant la vérification des antécédents judiciaires basés sur le nom Date
En ce qui concerne ma demande d'emploi auprès de ProMach , je comprends que le processus de vérification des antécédents comprend une enquête auprès d'un bureau de crédit canadien principal pour l'extraction
d'informations. Je consens par les présentes à ce qu'une enquête de crédit soit effectuée au nom de ProMach , qui comprendra des renseignements me concernant y compris toutes faillites antérieures, toutes
procédures judiciaires, toutes mesures de recouvrement, tout éléments négatifs bancaires et autres informations rapportées par mes créanciers et j'autorise par les présentes toute institution publique ou privée à fournir
à Triton les renseignements liés à mon dossier de crédit. J'autorise Triton à divulguer tous les renseignements personnels obtenus lors de l’enquête auprès d’un bureau de crédit Canadien mentionné ci-dessus à
ProMach et de tenir indemne TRITON lors de la communication de cette information ou de ses conclusions à ProMach .Je suis conscient(e) qu’en signant ce formulaire, je consens à ce que ce dossier puisse être
transmis par voie électronique ou en format papier à l’extérieur du Canada.

X______________________________________________________________ ____________________________________
Signature du candidat autorisant l’enquête auprès d’un bureau de crédit Date

Révision : novembre 2012