V er si o n j a n vi er 20 2 2

PUB.2022. _ _ _

QUESTIONNAIRE À REMPLIR PAR CHACUN DES FUTURS ÉPOUX

DEMANDE DE CERTIFICAT DE CAPACITÉ À MARIAGE (CCAM)
NOM : (majuscules) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
PRÉNOMS : (dans l'ordre de l'état civil) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DATE et LIEU de NAISSANCE : Né(e) Le _ _ /_ _ /_ _ _ _ à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CODE POSTAL (pour la France) ou PAYS (pour l’étranger) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
PROFESSION : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NOM Prénom(s) DU PÈRE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NOM DE NAISSANCE Prénom(s) DE LA MÈRE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NATIONALITÉ(S) D’ORIGINE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ACTUELLE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _

DOMICILE OU RÉSIDENCE :
(Pour le conjoint vietnamien, il est impératif de mettre l’adresse du livret de résidence
(Ho Khau)
N° et rue : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ville, code postal et pays : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Tél : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Courriel (en majuscules) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse réelle si différente de celle du Ho Khau (pour envoi éventuel de courrier)
N° et rue : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ville, code postal et pays : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
SITUATION FAMILIALE :  CÉLIBATAIRE  VEUF (VE)  DIVORCÉ (E)
Si veuf (ve) ou divorcé (e) :
Nom et prénom du précédent conjoint : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date et lieu du précédent mariage : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date du veuvage(1) ou de la décision de divorce(2) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ENFANTS NÉS D’UNE PRÉCÉDENTE UNION : (noms et dates de naissance)
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J'ATTESTE SUR L'HONNEUR L'EXACTITUDE DES RENSEIGNEMENTS DONNÉS.
À (lieu de la signature) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, Le _ _ / _ _ _ / _ _ _ _ _
=AVERTISSEMENT=
En application de l'article 441-7 du code pénal est puni d'un an d'emprisonnement et de 15.000 € d'amende le fait :
1- d'établir une attestation ou un certificat faisant états de fait matériellement inexacts ; 2- de falsifier une attestation ou un certificat
originairement sincère ; 3- de faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié.
Les peines sont portées à trois ans d'emprisonnement et à 45.000 euros d'amende lorsque l'infraction est commise en vue de porter
préjudice au Trésor public ou au patrimoine d'autrui, soit en vue d'obtenir un titre de séjour ou le bénéfice d'une protection contre
l'éloignement.
Áp dụng điều luật số 441-7 Bộ luật hình sự Pháp, bị xử phạt một năm tù và 15.000 euros đối với các trường hợp sau : 1- Tạo giấy tờ,
bằng cấp, giấy chứng nhận sự việc sai sự thật ; 2- Giả mạo giấy tờ, bằng cấp, giấy chứng nhận ; 3- Sử dụng giấy tờ, bằng cấp, giấy
chứng nhận giả và sai sự thật.Hình phạt lên đến ba năm tù và 45.000 euros khi hành vi vi phạm gây thiệt hại đến công quỹ của chính
phủ Pháp, hoặc đến tài sản của người khác hoặc để xin thẻ cư trú

Signature obligatoire :

(1) Produire une copie de l'acte de décès du précédent conjoint ou un livret de famille français.
(2) Produire une copie de l'acte de mariage avec la mention de divorce ou un livret de famille français