ATTESTATION D’HEBERGEMENT

(à remplir très lisiblement)

ATTENTION : tout courrier administratif adressé à la personne hébergée, dans son intérêt, doit lui parvenir
rapidement. En effet, il peut faire courir les délais qui, non respectés, entraînent des conséquences pour son avenir
(ex :délai de recours après un refus de séjour).

Article 441-7 du Code Pénal sanctionne d’une peine d’emprisonnement d’un an et d’une amende de 15 000 € (quinze
mille euros) toute personne ayant établi une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts.

Je soussigné(e),

nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

né(e) le : _ _ / _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ à : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

demeurant : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Certifie sur l’honneur héberger à mon domicile mentionné ci-dessus :

nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

né(e) le : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ à : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

de nationalité : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , le _ _ / _ _ / 20 _ _

Signature de l’hébergeant : Signature de la personne l’hébergée :

POUR LES MINEURS

 J’autorise en tant que tuteur/représentatnt légal, que Mr, Mme : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
immatricule le véhicule en son nom (uniquement valable pour les cyclomoteurs et voiturettes).

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