DECLARATION SUR L’HONNEUR

Je soussigné(e), Mr/Mme ___________________________ titulaire de la Pièce d’identité

n°______________________, valable jusqu’au _____________
Demeurant à _________________________ ___________________________,
Titulaire du compte n°_________________ ouvert dans les livres de [NOM DE LA FILIALE],

déclare sur l’honneur ne pas être citoyen et/ou résident Américain (i.e. ne pas être une « US
Person ») au sens de FATCA et m’engage à fournir, annexé au présent document, le
formulaire W-8 BEN complété, daté et signé par mes soins, ainsi que tous
documents/informations justifiant que je ne suis pas une « US Person » malgré la présence
d’indices d’américanité.

Veuillez indiquer ci-après une explication raisonnable de votre renonciation à la citoyenneté

américaine OU la raison pour laquelle vous n’avez pas obtenu la citoyenneté américaine à la
naissance : …………………………..………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Je m’engage, par ailleurs, à informer la banque de toute modification de ma situation dans

les plus brefs délais.

Cette déclaration est délivrée à la banque pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à ______________________, le __________________

Signature du client