Attestation sur l’honneur de prise en charge financière

Je soussigné.e _____________________________________________________________________

né.e le ___________________________ à ______________________________________________

de nationalité _____________________________________________________________________

exerçant la profession_______________________________________________________________

situation familiale __________________________________________________________________

demeurant à ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Déclare sur l’honneur prendre en charge l’étudiant (nom et prénom) :

_______________________________________________________________________________

Pour l’année universitaire : ______________________

En lui versant régulièrement des sommes permettant d’atteindre le montant requis de
615€ par mois.

Fait à _____________________________ Le _____________________________

Signature :

Documents à joindre :
• Copie de la pièce d’identité du garant en cours de validité (carte d’identité française ou européenne,
titre de séjour avec adresse à jour)
• Attestation émise par la banque du garant justifiant de la programmation de virements réguliers vers
le compte de l’étudiant

Je soussigné(e) <A compléter>,

Né(e) le <A compléter> à <A compléter>,

De nationalité <A compléter>,

Profession : <A compléter>,

Situation familiale : <A compléter>,

Demeurant à <Adresse, code postal et ville à compléter>,

Déclare sur l’honneur prendre en charge :

Nom et prénom : <A compléter>,

Né(e) le <A compléter> à <A compléter>,

De nationalité <A compléter>,

N° de passeport : <A compléter> et date d’expiration de passeport <A

compléter>,

Pour la durée de l’année scolaire : <Années à compléter>

 Pour le logement et la nourriture (1),

 Par le versement d’une somme mensuelle d’au moins <A compléter>
euros (1).
(1) Barrer éventuellement la mention inutile

Précisez le lien familial éventuel avec la personne prise en charge : <A

compléter>

Joindre :

 Une copie de la pièce d’identité du signataire (carte d’identité,

passeport, titre de séjour),
 Un justificatif de domicile de l’hébergeant.
Fait à <A compléter>, le <A compléter>,

Fait pour servir et valoir ce que de droit,

Signature