Dclaration des poux ou conjoints de fait

Rserv ladministration
N de rfrence individuel :

Note : Afin dallger le texte, les termes et expressions utiliss

englobent les deux genres grammaticaux.

N de dossier :

IMPORTANT
Cette dclaration doit tre signe par le requrant principal et son poux ou conjoint de fait qui laccompagne si le requrant
principal est prsentement mari ou a un conjoint de fait.
Il est trs important que les deux personnes signent cette dclaration, sinon le dossier sera retourn.

IDENTIFICATION DU REQURANT PRINCIPAL

Nom de famille la naissance

Prnom

Date de naissance

DCLARATION DES POUX

Dclaration du requrant principal
Je, soussign __________________________________________________________________________________ dclare que je suis lpoux
Prnom et nom de famille

de _________________________________________________________.
Prnom et nom de famille

Veuillez indiquer si lnonc correspond votre situation.

Oui Non
Au moment de mon mariage avec cet poux, jtais lpoux dune autre personne.
Jai un conjoint de fait et je vis spar de mon poux depuis le

.
Anne

Mois

Jour

En foi de quoi, jai sign ____________________________________________________________________, le

.
Anne

Ville / Pays

Mois

Jour

____________________________________________________________________
Signature du requrant principal

Dclaration de lpoux qui accompagne le requrant principal

Je, soussign __________________________________________________________________________________ dclare que je suis lpoux
Prnom et nom de famille

de _________________________________________________________.
Prnom et nom de famille

Veuillez indiquer si lnonc correspond votre situation.

Oui Non
Au moment de mon mariage avec cet poux, jtais lpoux dune autre personne.
Jai un conjoint de fait et je vis spar de mon poux depuis le

.
Anne

Mois

Jour

En foi de quoi, jai sign ____________________________________________________________________, le

Ville / Pays

.
Anne

Mois

Jour

____________________________________________________________________
Signature de lpoux qui accompagne le requrant principal

Ministre de lImmigration et des Communauts culturelles

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A-0521-CF (2011-04)

DCLARATION DES CONJOINTS DE FAIT

Dclaration du requrant principal
Je, soussign ____________________________________________________________________ dclare que :
Prnom et nom de famille

Veuillez indiquer si lnonc correspond votre situation.

Oui Non
Je vis maritalement et cohabite avec __________________________________________________________________ depuis
Prnom et nom de famille

le

.
Anne

Mois

Jour

Je vis maritalement avec __________________________________________________ depuis le

Prnom et nom de famille

,
Anne

Mois

Jour

Anne

Mois

Jour

mais, tant lobjet de perscution ou de contrle pnal, nous ne pouvons cohabiter.

En foi de quoi, jai sign ____________________________________________________________________, le
Ville / Pays

____________________________________________________________________
Signature du requrant principal

Dclaration du conjoint de fait qui accompagne le requrant principal

Je, soussign ____________________________________________________________________ dclare que :
Prnom et nom de famille

Veuillez indiquer si lnonc correspond votre situation.

Oui Non
Je vis maritalement et cohabite avec __________________________________________________________________ depuis
Prnom et nom de famille

le

.
Anne

Mois

Jour

Je vis maritalement avec __________________________________________________ depuis le

Prnom et nom de famille

,
Anne

Mois

Jour

Anne

Mois

Jour

mais, tant lobjet de perscution ou de contrle pnal, nous ne pouvons cohabiter.

En foi de quoi, jai sign ____________________________________________________________________, le
Ville / Pays

____________________________________________________________________
Signature du conjoint de fait qui accompagne le requrant principal

Ministre de lImmigration et des Communauts culturelles

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