DEMANDE D’ACCORD PREALABLE

Assurance Santé Individuelle de base « SEHHA »

N° de contrat l_l_l_l_l_l
NOM & PRENOM DE L'ASSURE(E) l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
NOM & PRENOM DU BENEFICIAIRE DE SOINS l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
DATE DE NAISSANCE l_l_l l_l_l l_l_l_l_l
N° CARTE D’IDENTITE NATIONALE l_l_l_l_l_l_l_l_l
N° TELEPHONE l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

Lettre clé
Nature de l’acte + Code acte Montant en DH
Cotation NGAP

J’atteste sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus.

Fait à l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l
Le l_l_l l_l_l l_l_l_l_l
Nom et prénom du
médecin traitant l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l_l

Signature et cachet du médecin traitant

La Marocaine Vie - Société Anonyme au capital de 231.750.000 DH, Entreprise régie par la loi N° 17.99 portant Code des Assurances
Sise 37, bd Moulay Youssef - Casablanca. RC N° 36 675 Patente N° 35504343 - Tél. 05 22 43 11 00 - Fax 05 22 22 26 19 71