Code banque: I I I I I I Code agence: I I I I I I Agence : …………………………

Déclaration de décès
Certificat médical
Afin d’accélérer le traitement du dossier par la compagnie d’assurances, il convient de faire compléter, par le Médecin
traitant généraliste de l’Assuré, ce formulaire qui regroupe les renseignements indispensables à l’instruction du dossier.
Ce document, dûment daté et signé, sera à retourner par les ayants droit sous pli confidentiel directement à CBP
France–gestion HSBC – Monsieur le Médecin Conseil – CS 20008 - 44967 NANTES CEDEX 9.
Nom de l’Assuré : ______________________________
JOSEPHE Prénom : _____________________________
Pascal Date de naissance : 20/11/1954
________________
Adresse de l’Assuré : ___________________________________________________________________________________________________
Date du décès : _________________________________________________________________
Lieu du décès :  Domicile….. Hôpital….. Autre, à préciser : __________________________________________________________________
1) Cause du décès :
- Mort naturelle  OUI  NON - Autre cause, laquelle : ___________________________________________
- Accident :  OUI  NON ___________________________________________
Nature de l’accident :___________________________________________________________________________________________________

2/ Etes vous le Médecin traitant de l’Assuré ?  OUI  NON

Si OUI, depuis quelle date ?________________________ Quand l’avez-vous examiné pour la dernière fois ?_____________________________
Si NON, merci d’indiquer votre Nom et Adresse :_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________

3) Date des premiers symptômes de l’affection ayant entraîné la mort :______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________
Si affection(s) intercurrente(s), préciser la date des premiers symptômes de l’affection primitive :_______________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________

4) Date de la première consultation médicale : __________________________________________

5) Date et durée des arrêts de travail liés à cette affection : _______________________________________________________________________

6) Date des examens médicaux pratiqués : ____________________________________________

7) Date du début du traitement médical : ______________________________________________

8) L’Assuré souffrait-il d’autres affections ?  OUI  NON

- si oui, date du diagnostic médical : _______________________________________________
- si oui, ont-elles nécessité un traitement médical :  OUI  NON
Date de début de traitement : ________________________________________________
- si oui, ont-elles nécessité des arrêts de travail ?  OUI  NON
Quand ? ___________________________________________Durée : _______________________________________________________
Quand ? ___________________________________________Durée : _______________________________________________________

9) Le décès de l’Assuré donne-t-il lieu à une enquête de police ou de gendarmerie ?  OUI  NON

Certificat rédigé à la demande des ayants droit de l’Assuré et remis en main propre pour faire valoir ce que de
droit.
Toutes les données à caractère personnel liées aux présentes sont collectées, traitées et conservées conformément à la Charte de
Protection des Données Personnelles, qui est consultable à l’adresse suivante : https://www.hsbc.fr/1/2/hsbc-france/charte-de-
protection-des-donnees et disponible sur simple demande auprès de toute agence HSBC en France.
Le _________________________ Signature du Médecin avec cachet

HSBC ASSURANCES VIE (FRANCE) • ENTREPRISE REGIE PAR LE CODE DES ASSURANCES • SOCIETE ANONYME AU CAPITAL DE 115 000 000 EUROS • SIREN 338 075 062 RCS NANTERRE
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DEC_DC_202012