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FORMULAIRE D'HISTOIRE DU PATIENT

Acupuncture et médecine orientale
Donna Kini-Bowen, AP

Nom: Téléphone: Date:

Adresse: Ville: État: FERMETURE ÉCLAIR:

Ht : POIDS : Âge: Date de naissance: État civil:

Téléphone fixe: Travail/Téléphone portable :

Adresse e-mail (facultatif) :

Profession: Employeur: Téléphone:

Nom et téléphone de la personne à contacter en cas d'urgence :

Nom et téléphone du médecin de famille :

Comment nous avez-vous trouvés (encercler) : page Web Référence médicale Ami __ Autre:

OBJECTIFS DU TRAITEMENT :

Quelle est la condition principale que vous aimeriez aborder ?

Cela affecte-t-il le sommeil et le travail. autre?

Depuis combien de temps souffrez-vous de cette condition ?

Quel diagnostic avez-vous, le cas échéant, posé ?

Quels traitements avez-vous essayés (liste du médecin, date, résultats) ?

HISTORIQUE DE SANTÉ :

Médicaments actuels (liste) :

Prenez-vous des anticoagulants ?

Êtes-vous/pourriez-vous être actuellement enceinte ?

Avez-vous des implants/un stimulateur cardiaque ?

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX:( cochez toutes les réponses qui

s'appliquent) _____Allergies _____Hépatite _____Saisies _____Cancer
_____Diabète _____Maladie cardiaque _____Chirurgie _____VIH
Rév 02/2015
_____Accident vasculaire cérébral _____Hypertension artérielle _____Épilepsie
_____Maladie thyroïdienne Autre:
Antécédents chirurgicaux :

Énumérer les accidents/blessures/maladies graves antérieurs

____________________________________________________________________________________________

MODE DE VIE : (encerclez oui ou non) Faites-

vous de l'exercice régulièrement ? O/N

Fumez-vous? O/N Si oui, combien ?

Est ce que tu bois de l'alcool? O/N Si oui, combien ?

Quelle quantité de café/thé/soda buvez-vous par jour ?

Quelle quantité d'eau buvez-vous par jour ?

À quelle fréquence mangez-vous les aliments

suivants : Légumes_____ Bonbons_____ Produits laitiers_____ Viande rouge_____ Puces_______
Fruit_____ Fast food_____ Glucides raffinés (pain, pâtisseries..)_____
Suppléments :___________________________________________________________________________

(Cochez toutes les cases):

Niveau d'énergie:
_____batterie faible _____peu d'énergie après l'exercice _____léthargique
_____essoufflement _____endormi pendant la journée _____fatigue
_____réticence à parler _____attrape facilement froid

Circulation/sang :
_____vertiges _____saignements_____saignements de nez _____flotteur/spots
_____engourdissement/picotement dans les extrémités

Fonctions pulmonaires et MTC associées

_____toux _____sec _____expectorations
_____saignements de nez _____bouche sèche _____peau sèche _____gorge sèche
_____fièvre et frissons _____Congestion des sinus _____nez sec _____éternuer
_____corps globalement douloureux

_____mal de gorge _____difficultés à respirer _____fumer des _____se sentir triste

_____allergies cigarettes _____mélancolie
_____maux de tête : à quelle fréquence ?____________________________

Rate et fonctions MTC associées _____faible

appétit _____gaz abdominaux _____hémorroïdes _____avoir envie de sucreries

_____gargouillements d'estomac _____Meurtrissure facilement _____ballonnements abdominaux

_____se sentir fatigué après avoir mangé _____saignement de nez _____saignements de nez
_____s'inquiéter _____trop réfléchir _____pensif _____selles molles
_____BM urgents _____diarrhée _____inconfort après BM
_____aliments non digérés dans les selles _____sang dans les _____prise de poids
selles _____mucus dans les selles _____constipé

Rév 02/2015
Nombre de selles par
jour_____________________________________________________________________________ _____Organe
prolapsus. Si oui, quel organe et quand___________________________________

Humidité:
_____ sensation générale de lourdeur dans le corps _____ brouillard mental _____ paresse mentale _____
nausées _____congestion thoracique _____écoulement vaginal _____surpoids
_____gonflement. Si oui, où :

Estomac et fonctions MTC associées : _____brûlures

cardiaques _____plaies dans la bouche _____douleur après avoir mangé _____gros appétit
_____saignements, gencives douloureuses ou enflées _____gonflement/douleur du _____vomissement
_____mauvaise haleine _____acné visage _____régurgitation acide _____éructations
_____le hoquet _____Douleur d'estomac

Foie/vésicule biliaire et fonctions MTC associées : _____Alternance de

diarrhée et de constipation _____Niveau de stress élevé _____Goût amer dans
la bouche _____mauvaise humeur _____maux de tête
_____Se mettre facilement en colère _____Irritable _____chaleur dans la tête/le visage _____tension musculaire
_____Frustration _____Boule dans la gorge _____contractions musculaires
_____Dépression _____Se sentir tendu _____calculs biliaires
_____démangeaisons/éruptions cutanées

_____bourdonnement aigu dans les oreilles _____inconfort/ _____Démangeaisons/douleurs dans les organes génitaux_____convulsions/convulsions

oppression/tension autour de la cage thoracique

_____maladie sexuellement transmissible_________________________________________________

Yeux:
_____qui démange _____injection de sang _____sec
_____aqueux _____Vision floue _____mauvaise vue
_____mauvaise vue _____les yeux sont chauds
la nuit

Fonctions cardiaques et MTC associées :

_____palpitations _____battements cardiaques irréguliers ____stimulateur cardiaque _____insomnie
_____mauvais sommeil _____douleur à la poitrine ____confusion mentale_____douleur sur la pointe
langue
_____anxiété _____douleur à la poitrine, bras à épaule _____agitation

Fonctions rénales et MTC associées :

_____douleurs lombaires/faiblesse du dos_____genoux faibles/douleurs _____sensation de froid à faible

_____se
_____sensation de froid dans les genoux _____infection de réveiller la nuit pour uriner_____calculs rénaux
la vessie/des reins/des voies urinaires _____manque de _____problèmes de mémoire
contrôle de la vessie _____avoir peur _____poils excessifs
perte/calvitie
_____facilement surpris _____fractures fréquentes _____caries fréquentes
_____libido_____normale_____élevée_____faible

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Miction :
_____couleur normale _____rougeâtre _____avec du sang _____jaune foncé
_____clair _____nuageux _____maigre _____maigre
_____abondant _____dribble
_____douloureux _____urgent
_____difficile
_____autre:________________________________________________________

Pour les femmes UNIQUEMENT :

Es-tu enceinte: Âge des premières règles : Nombre

Nombre de grossesses : de naissances vivantes :

Avez-vous ou avez-vous eu des difficultés à concevoir ? Vos

règles sont-elles régulières ou irrégulières ?
Votre flux est-il abondant ou léger ?
Combien de jours durent vos règles ?
Combien de jours entre les règles ?
Ressentez-vous l’un des symptômes suivants avant ou pendant vos règles ?
_____crampes abdominales _____fringales _____tendre/gonflement des seins
_____maux de tête/migraines _____dépression _____humeur changeante
_____douleur sourde _____douleur aiguë

Pour hommes UNIQUEMENT :

Vivez-vous l’un des phénomènes suivants ?

_____testicules enflés _____douleur testiculaire _____impuissance
_____froideur ou engourdissement des organes génitaux
Autre :

_______________________________________ ________________________
Signature du patient Date

Rév 02/2015