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M FARESCOUR MICKAEL
7 RUE CAVESSY
02300 BLERANCOURT

Chartres, le 13/12/2022

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Signification de la codification : Comment contacter le service Frais de

PHAR Pharmacie remboursable soins de Santé ?
MED Médecins généralistes et spécialistes Vous êtes Professionnel de Santé
RLAX Laboratoires + Radiologues + Centre de Gestion MNPAF
Auxiliaires médicaux 28039 CHARTRES CEDEX
SAGE Sages-Femmes Votre site Web : www.plansante.com
EXTE Soins externes sauf prothèse dentaire Mail : ps@plansante.com
CSTE Centre de Santé hors dentaire
HOSP Hospitalisation hors soins externes
OPTI Opticien
DESO
DEPR
Soins dentaires
Prothèse dentaire --
Attestation
AUDI Audioprothèse Vous êtes Assuré de tiers payant
s a n t é
DIV Transport sanitaire, Fournisseurs Centre de Gestion MNPAF
*** 28039 CHARTRES CEDEX
SP SP santé Votre Espace personnel : www.mnpaf.fr
OC Organisme complémentaire
SC Santéclair : www.santeclair.fr/fr/ps
IS iSanté
Attention  :  Cette attestation est personnelle,
Contacter Santéclair : 01 46 08 97 94 elle comporte des informations confidentielles.
TS TP+ : www.tpplus.fr
Elle doit rester en votre possession pour
R Contrat Responsable
justifier de votre qualité de bénéficiaire du tiers
Autre domaine, contacter le 0 825 005 087 Service payant. En cas de perte de droits, elle doit être
0,15 euro/mn + prix appel restituée à l'émetteur.
Cette carte est émise par et sous la
iSanté Soins externes responsabilité de PLANSANTE,
BP 10320 - 45203 Montargis Cedex organisme gestionnaire auquel il
N° d'appel Professionnels de santé convient de s'adresser pour réclamation.
Tél : 0 820 03 12 43 Service 0,12 € / min + prix appel

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PHAR Pharmacie remboursable soins de Santé ?
MED Médecins généralistes et spécialistes Vous êtes Professionnel de Santé
RLAX Laboratoires + Radiologues + Centre de Gestion MNPAF
Auxiliaires médicaux 28039 CHARTRES CEDEX
SAGE Sages-Femmes Votre site Web : www.plansante.com
EXTE Soins externes sauf prothèse dentaire Mail : ps@plansante.com
CSTE Centre de Santé hors dentaire
HOSP Hospitalisation hors soins externes
OPTI Opticien
DESO
DEPR
Soins dentaires
Prothèse dentaire --
Attestation
AUDI Audioprothèse Vous êtes Assuré de tiers payant
s a n t é
DIV Transport sanitaire, Fournisseurs Centre de Gestion MNPAF
*** 28039 CHARTRES CEDEX
SP SP santé Votre Espace personnel : www.mnpaf.fr
OC Organisme complémentaire
SC Santéclair : www.santeclair.fr/fr/ps
IS iSanté
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Contacter Santéclair : 01 46 08 97 94 elle comporte des informations confidentielles.
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Autre domaine, contacter le 0 825 005 087 Service payant. En cas de perte de droits, elle doit être
0,15 euro/mn + prix appel restituée à l'émetteur.
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iSanté Soins externes responsabilité de PLANSANTE,
BP 10320 - 45203 Montargis Cedex organisme gestionnaire auquel il
N° d'appel Professionnels de santé convient de s'adresser pour réclamation.
Tél : 0 820 03 12 43 Service 0,12 € / min + prix appel
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le faire parvenir.
votre Professionnel de Santé un reçu de paiement et nous le faire parvenir.
Nous sommes à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.
Nous sommes à votre disposiāon pour tout renseignement complémentaire.
Votre Centre de Gestion
Votre Gesāon

Important : Seules les dépenses ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de validité :

avec la mention SP sont prises en
charge par SP santé. PLANSANTE 01/01/2023 au 31/12/2023
ƂċŮijŋĐųĉŃijŊŀŻđşĜũĭƂčŐĨņĿżğŕćŨĭũħŶĔŮĭ
ƂĵđźĠŗĹĚīıĖĤěŸŅĔĐŘƂłŖĺŧŬģĥśƁľĮčŜĜʼnĄŘ
DROITS EN LIGNE OUVERTS- IDB
N°AMC : 00401737 ƂŞſĝŢŽİČſĽğĜŒŋŒŋŠĭƂĜűŻĿĞşĬįČıĝĒČĠļŐĭ
Typ Conv : voir colonnes, CSR : ƂłīŪŚŵĄŪƀěŇƀņŲŲŔʼnŘƂĬżƂũŎŜđűźŊčŎĢŒŇćŘ Assuré principal AMC : FARESCOUR MICKAEL
ƂůſģġĻšŗźđĕťŗēĘŊũĭƂĔūĺēĖƁIJŶŌņťžŵųŒļĭ
N° adhérent : 39047657 ŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃ

R N° contrat : 0000000000000004

Bénéficiaire(s) du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant(*)

Nom - Prénom PHAR MED RLAX SAGE EXTE CSTE HOSP OPTI DESO DEPR AUDI DIV
Date naiss Rang N° INSEE Typ Conv SP SP SP SP IS SP OC SC/TS OC SC/TS SC/TS OC
FARESCOUR MICKAEL 100/100/100 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC 100% PEC PEC 100%
07/11/1975 1 1 75 11 97 124 053 50 (1) (4) (2) (4) (4) (2)
FARESCOUR MANOA 100/100/100 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC 100% PEC PEC 100%
10/10/2003 1 1 03 10 97 124 825 74 (1) (4) (2) (4) (4) (2)
FARESCOUR MOANA 100/100/100 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC 100% PEC PEC 100%
02/06/2011 1 2 80 12 97 124 003 15 (1) (4) (2) (4) (4) (2)

(*) : Règle de calcul 02A : Mt RC = %TR-MRO (1) : Faire votre demande de prise en charge à l'adresse indiquée au verso.
(2) : Selon les accords locaux. (3) : Accord départemental.
100/100/100 : Taux AMC sur pharmacie remboursable à (65%, LPP 60%)/30%/15%
(4) : Partenaires SANTECLAIR : PEC sur www.santeclair.fr/fr/ps, Adhérent TP+ : www.tpplus.fr

Important : Seules les dépenses ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de validité :

avec la mention SP sont prises en
charge par SP santé. PLANSANTE 01/01/2023 au 31/12/2023
ƂċŮijŋĐųĉŃijŊŀŻđşĜũĭƂčŐĨņĿżğŕćŨĭũħŶĔŮĭ
ƂĵđźĠŗĹĚīıĖĤěŸŅĔĐŘƂłŖĺŧŬģĥśƁľĮčŜĜʼnĄŘ
DROITS EN LIGNE OUVERTS- IDB
N°AMC : 00401737 ƂŞſĝŢŽİČſĽğĜŒŋŒŋŠĭƂĜűŻĿĞşĬįČıĝĒČĠļŐĭ
Typ Conv : voir colonnes, CSR : ƂłīŪŚŵĄŪƀěŇƀņŲŲŔʼnŘƂĬżƂũŎŜđűźŊčŎĢŒŇćŘ Assuré principal AMC : FARESCOUR MICKAEL
ƂůſģġĻšŗźđĕťŗēĘŊũĭƂĔūĺēĖƁIJŶŌņťžŵųŒļĭ
N° adhérent : 39047657 ŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃ

R N° contrat : 0000000000000004

Bénéficiaire(s) du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant(*)

Nom - Prénom PHAR MED RLAX SAGE EXTE CSTE HOSP OPTI DESO DEPR AUDI DIV
Date naiss Rang N° INSEE Typ Conv SP SP SP SP IS SP OC SC/TS OC SC/TS SC/TS OC
FARESCOUR MICKAEL 100/100/100 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC 100% PEC PEC 100%
07/11/1975 1 1 75 11 97 124 053 50 (1) (4) (2) (4) (4) (2)
FARESCOUR MANOA 100/100/100 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC 100% PEC PEC 100%
10/10/2003 1 1 03 10 97 124 825 74 (1) (4) (2) (4) (4) (2)
FARESCOUR MOANA 100/100/100 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC 100% PEC PEC 100%
02/06/2011 1 2 80 12 97 124 003 15 (1) (4) (2) (4) (4) (2)

(*) : Règle de calcul 02A : Mt RC = %TR-MRO (1) : Faire votre demande de prise en charge à l'adresse indiquée au verso.
(2) : Selon les accords locaux. (3) : Accord départemental.
100/100/100 : Taux AMC sur pharmacie remboursable à (65%, LPP 60%)/30%/15%
(4) : Partenaires SANTECLAIR : PEC sur www.santeclair.fr/fr/ps, Adhérent TP+ : www.tpplus.fr