Ă¿êŽý•×¿î³à³Ú…Ý…äÀЭ

ÜÅƜĕ“‘¦•Ë®óù‘âøœØ
āāÅñā¹åāñÙµ¡ÑÁ©É­

€=h{U9d)E}
f9a+€+y>k `0dT-ORd+

TBM3350614_48/69 }E]m-==uuuuU}m5U5=-e5-Mmu]%U

GFPLAC-TBM3350614-0310-48-1/2-95/138
MME MARKOVA NATALIA
30 RUE EDOUARD COLONNE
73100 AIX LES BAINS

Chartres, le 10/03/2023

Nous avons le plaisir de vous remettre votre attestation de tiers payant,

également disponible sur votre espace Assuré en ligne.
par laPensez-y
fonctionnalité
! Créez"création de compte".
votre compte et simplifiez vos démarches :
Vous pouvez suivre vos Consultez vos remboursements
remboursements, déposer vos factures et vos
justificatifs, modifier vos coordonnées personnelles sur votre espace
assuré. Déposez vos jusficafs, devis et factures en ligne
Vérifiez et modifiez vos coordonnées bancaires et postales
Important : si vous ne l'utilisez pas, vous devez demander à votre Professionnel
Important
de Santé un: sireçu
vousden’ulisez
paiement pas
et ce‚e
nous a‚estaon, vous devez demander à
le faire parvenir.
votre Professionnel de Santé un reçu de paiement et nous le faire parvenir.
Nous sommes à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.
Nous sommes à votre disposion pour tout renseignement complémentaire.
Votre Centre de Gestion
Votre Geson

Afin de faciliter le découpage de votre carte, veuillez plier celle-ci sur les pointillés et la détacher par la suite.

Signification de la codification : Comment contacter le service Frais de

PHAR Pharmacie remboursable soins de Santé ?
MED Médecins généralistes et spécialistes Vous êtes Professionnel de Santé
RLAX Laboratoires + Radiologues + Auxiliaires Comment nous contacter :
médicaux PLANSANTE
SAGE Sages-Femmes CG 74
EXTE Soins externes sauf prothèse dentaire 28039 CHARTRES CEDEX
CSTE Centre de Santé hors dentaire Votre site WEB : www.plansante.com
HOSP Hospitalisation hors soins externes Prise en charge optique: www.spsante.fr
OPTI Opticien
DESO Soins dentaires
DEPR
AUDI
Prothèse dentaire
Audioprothèse
Attestation
DIV Transport sanitaire, Fournisseurs de tiers payant
s a n t é
*** Vous êtes Assuré
SP SP santé Comment nous contacter :
OC Organisme complémentaire NoveoCare
IT Itelis CG74
I iSanté 28039 Chartres Cedex
R Contrat Responsable Attention  :  Cette attestation est personnelle,
Votre Espace personnel : www.noveocare.com elle comporte des informations confidentielles.
Autre domaine, contacter le 0 825 826 539 Service Votre application mobile : MyNoveoCare Elle doit rester en votre possession pour
0,15 euro/mn + prix appel justifier de votre qualité de bénéficiaire du tiers
payant. En cas de perte de droits, elle doit être
restituée à l'émetteur.
Cette carte est émise par et sous la
responsabilité de PLANSANTE,
iSanté Soins externes
BP 10320 - 45203 Montargis Cedex organisme gestionnaire auquel il
N° d'appel Professionnels de santé convient de s'adresser pour réclamation.
Tél : 0 820 03 12 43 Service 0,12 € / min + prix appel
 Ă¿êŽý•×¿î³à³Ù†Ý‘òÀЭ
ÜÅƜ֔Œ¹ƒÛ”¡òô×¼Ø
āāÅáÉāõÙµ‘ÙåùÙ­¥­é­

GFPLAC-TBM3350614-0310-48-2/2-96/138
ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de validité :
PLANSANTE 01/02/2023 au 31/12/2023
ƂċŮijŋĐųĉŃijŒİųķňēŘĭƂĕŶćŹįŤįŕćŨĭũĪŴēŮĭ
ƂĵđźĠŗĹĚīĭĕīŘĎđĜĠŘƂƂĖĺŧŬģĥśŽĴńūĩňřĔŘ
DROITS EN LIGNE OUVERTS- IDB
N°AMC : 00401737 ƂŞſĝšžIJěšōşŜĒŋŒŋŠĭƂĜűŻŀĝšĭſŞŁěűśŠĎőĭ
Typ Conv : voir colonnes, CSR : ƂķĻƀŘŧĜŲƀěŇƀņŲůŖʼnŘƂĬřőŹćŢłĔœűŖŨŝŚŃĈŘ Assuré principal AMC : MARKOVA NATALIA
ƂŏşăġĻšŗŹĎĞƁĜŐŔŠźĭƂijĎĊţƀŬăōĄƁĩņşĉĦńĭ
N° adhérent : 33296565 ŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃŃ

R N° contrat : 0000000002023127

Bénéficiaire(s) du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant(*)

Nom - Prénom PHAR MED RLAX SAGE EXTE CSTE HOSP OPTI DESO DEPR AUDI DIV
Date naiss Rang N° INSEE Typ Conv SP SP SP SP IS SP OC SP/IT OC OC/IT OC/IT OC
MARKOVA NATALIA 100/100/100 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC 100% PEC PEC 100%
08/12/1980 1 2 80 12 99 111 053 10 (1) (1/6) (2) (1/6) (1/6) (2)

(*) : Règle de calcul 02A : Mt RC = %TR-MRO (1) : Faire votre demande de prise en charge à l'adresse indiquée au verso.
(2) : Selon les accords locaux. (3) : Accord départemental. Important :
100/100/100 : Taux AMC sur pharmacie remboursable à (65%, LPP 60%)/30%/15%
(6) : Professionnel partenaire d'Itelis : retrouvez nos coordonnées sur www.itelis.fr/EspacePS
Seules les dépenses avec
Prise en charge optique : www.spsante.fr la mention SP sont prises
en charge par SP santé.