Documents à adresser à

votre complémentaire santé

Gerep via l’Espace Assuré

Tiers payant intégral +

Tiers payant 4 Pas d’avance de frais
4 Rien à envoyer à Gerep

2
Tiers payant Sécurité
sociale uniquement
û +
Tiers payant 4
Vous payez la part non prise
en charge par la Sécurité
sociale au praticien

Vous payez seulement

4
Vous adressez directement
le justificatif de paiement à
Gerep pour remboursement

Vous adressez directement

4 4
Tiers payant à hauteur
du tarif Sécurité sociale
+ le dépassement de tarif le justificatif de paiement à
Tiers payant au praticien Gerep pour remboursement

ûû
Gerep vous rembourse à
4 4
Vous payez l’intégralité
Pas de tiers payant + des soins au praticien
réception du relevé Sécurité
Tiers payant sociale par télétransmission

s'adresser pour réclamation. Prise en charge PEC

gestionnaire auquel il convient de
responsabilité de GEREP, organisme
Cette carte est émise par et sous la
restituée à /'émetteur. SP santé SP
En cas de perte de droits, elle doit être Organisme Complémentaire OC
de votre qualité de bénéfidaire du tiers payant Itelis IT
Elle doit rester en votre possession pour justifier iSanté IS
elle comporte des informations confidentielles. ***
Attention : Cette attestation est personne/le, Autre domaine, contacter GEREP
***

sante Transport sanitaire

Auxiliaire médical, Fournisseur
TRAN

de tiers payan,t Sage Femme, Laboratoire, Radiologue, SVIL

Pharmacie remboursable PHAR
Attestat ion Opticien OPTI
Médecin généraliste et spécialiste MED
Hospitalisation hors soins externes HOSP
Soins externes sauf prothèse dentaire EXTE
Soins Dentaires, Prothèse Dentaire, Orthodontie DENT
Centre de Santé hors dentaire CSTE
Audioprothèse AUDI

Signification de la codification :

ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de validité :

GEREP 01/01/2021 au 31/12/2021

N° AMC : 00401554
Typ conv : voir colonnes, CSR : Assuré social : MENOU FLORENCE
N° adhérent : 00386386 N° INSEE : 2 62 01 53 147 012 46
Code G R : 91 000 Complément G R : N° Contrat : 14788-198908

Bénéficiaire du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant

Nom - Prénom PHAR* MED* SVIL* TRAN* CSTE* EXTE OPTI DENT AUDI HOSP
Date naissance Rang Typ conv SP SP SP SP SP IS IT/SP IT IT OC
MENOU FLORENCE 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC PEC
10/01/1962 1 (7) (10) (10) (10) (1)

* Regle de calcul 029 : Mt RC = 100%TR - MRO Important :

(1) Prise en charge aupres de GEREP (coordonnees au verso) Seules les dépenses avec
(10) Prise en charge pour les partenaires ITELIS sur www.itelis.fr
la mention SP sont prises
(7) Y compris pharmacie à 15 %
en charge par SP santé