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M ANDRE JEAN PIERR

205 RUE DE L'HERVELINE
45400 SEMOY

Le 19/01/2024

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Signification de la codification : Comment contacter le service Frais de

AUDI Audioprothèse soins de Santé ?
CSTE Centres de Santé hors dentaire Points de contact réservés UNIQUEMENT
DEPR Prothèses Dentaires aux professionnels de santé
DESO Soins dentaires www.mercernet.fr
EXTE Soins externes sauf prothèse dentaire sante.pro@mercer.com - Fax : 03 25 84 89 49
HOSP Hospitalisation hors soins externes ____________________________________________
MED Médecins généralistes, Médecins Contacts réservés aux assurés
spécialistes Centre de gestion :
OPTI Opticien MERCER MONTPELLIER
PHAR Pharmacie remboursable TSA 51801
SVIL Sages-Femmes, Laboratoires,
Radiologues, Auxiliaires Médicaux,
28039 CHARTRES CEDEX Attestation
Fournisseurs sauf opticien et
Tél : 09 69 32 31 05 (appel non surtaxé)
Fax : 01 41 27 60 74 de tiers payant
s a n t é
audioprothésiste
site internet : www.mercermasante.fr
TRAN Transport Sanitaire
***
SP SP santé
OC Organisme complémentaire
CB Carte Blanche, votre réseau de soins Attention : Cette attestation est personnelle,
(PEC optique et règlement via CBPEC) elle comporte des informations confidentielles.
IS iSanté Elle doit rester en votre possession pour
R Contrat Responsable justifier de votre qualité de bénéficiaire du tiers
Autres domaines visés par l'article L871-1 du code payant. En cas de perte de droits, elle doit être
de la SS, contacter votre centre de gestion. restituée à l'émetteur.
Cette carte est émise par et sous la
iSanté Soins externes responsabilité de MERCER, organisme
BP 10320 - 45203 Montargis Cedex gestionnaire auquel il convient de
N° d'appel Professionnels de santé s'adresser pour réclamation.
Tél : 0 820 03 12 43 Service 0,12 € / min + prix appel

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AUDI Audioprothèse soins de Santé ?
CSTE Centres de Santé hors dentaire Points de contact réservés UNIQUEMENT
DEPR Prothèses Dentaires aux professionnels de santé
DESO Soins dentaires www.mercernet.fr
EXTE Soins externes sauf prothèse dentaire sante.pro@mercer.com - Fax : 03 25 84 89 49
HOSP Hospitalisation hors soins externes ____________________________________________
MED Médecins généralistes, Médecins Contacts réservés aux assurés
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OPTI Opticien MERCER MONTPELLIER
PHAR Pharmacie remboursable TSA 51801
SVIL Sages-Femmes, Laboratoires,
Radiologues, Auxiliaires Médicaux,
28039 CHARTRES CEDEX Attestation
Fournisseurs sauf opticien et
Tél : 09 69 32 31 05 (appel non surtaxé)
Fax : 01 41 27 60 74 de tiers payant
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audioprothésiste
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Tél : 0 820 03 12 43 Service 0,12 € / min + prix appel
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Ā•ḮÓՋ¢ŒÓøñҋѾÖ
Madame, Monsieur, ÿûÏ×ÇŸ÷¯‡ãÓۏûç«

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ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de validité :

01/01/2024 au 31/12/2024
MERCER
ƀĉŬıʼnĎűćŁĩňĦřĶŴķŨīƀčŊĨŖıŶĝŃąŦīŧĨųđŬī
ƀķćƀŎņĸĒĮİĈĬŘĎśŪņŖƀŀŴĸťŪġģřŻĮſęžľğĊŖ
N°AMC : 00401398 ƀśžĊŎźĽʼnĮīōŚĐʼnŐʼnŞīƀĚůŹľĜŞĺŮŋŏźĭīğŹŎī
Typ Conv : voir colonnes, CSR : ƀijœĮľŅĚŰžęŅžńŰŰőłŖƀĭţŵœĆŴĚŋāʼnčėňIJĚđŖ Assuré principal AMC : ANDRE JEAN PIERR
ƀŝŝāğĹşŕŶĊĖŧĖĹĬşğīƀĂŤŠāİŃĺœŎĶūŔđőŦĒī
N° adhérent : 02196096 ŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ

R N° client : 0000000000012633

Bénéficiaire(s) du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant(*)

Nom - Prénom PHAR MED SVIL CSTE TRAN EXTE DESO DEPR HOSP OPTI AUDI
Date naiss Rang N° INSEE Typ Conv SP SP SP SP SP IS/ROC:SP SP OC OC/ROC:SP OC/CB OC
ANDRE JEAN PIERR 100/100/100 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC PEC
04/07/1967 1 1 67 07 88 160 024 55 (5)
ANDRE ANNIE 100/100/100 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC PEC
23/09/1967 1 2 67 09 45 234 256 07 (5)

* : Règle de calcul 029 : MT RC=100% TR-MRO 100/100/100 : Taux AMC sur pharmacie remboursée (65%, LPP 60%)/30%/15%
Important :
(5) : Professionnel de santé conventionné Carte Blanche, prise en charge via CBPEC
Seules les dépenses avec
Carte Blanche facilite l'accès aux soins des assurés sur les réseaux optiques, dentaires et audioprothèses la mention SP sont prises
en charge par SP santé.

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MERCER
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ƀķćƀŎņĸĒĮİĈĬŘĎśŪņŖƀŀŴĸťŪġģřŻĮſęžľğĊŖ
N°AMC : 00401398 ƀśžĊŎźĽʼnĮīōŚĐʼnŐʼnŞīƀĚůŹľĜŞĺŮŋŏźĭīğŹŎī
Typ Conv : voir colonnes, CSR : ƀijœĮľŅĚŰžęŅžńŰŰőłŖƀĭţŵœĆŴĚŋāʼnčėňIJĚđŖ Assuré principal AMC : ANDRE JEAN PIERR
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N° adhérent : 02196096 ŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁŁ

R N° client : 0000000000012633

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Date naiss Rang N° INSEE Typ Conv SP SP SP SP SP IS/ROC:SP SP OC OC/ROC:SP OC/CB OC
ANDRE JEAN PIERR 100/100/100 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC PEC
04/07/1967 1 1 67 07 88 160 024 55 (5)
ANDRE ANNIE 100/100/100 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC PEC PEC
23/09/1967 1 2 67 09 45 234 256 07 (5)

* : Règle de calcul 029 : MT RC=100% TR-MRO 100/100/100 : Taux AMC sur pharmacie remboursée (65%, LPP 60%)/30%/15%
Important :
(5) : Professionnel de santé conventionné Carte Blanche, prise en charge via CBPEC
Seules les dépenses avec
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