MODÈLES DE SOINS

DÉCENTRALISÉS (DMC)
MSF OCBA

José Luis Dvorzak

(Referent DMC MSF OCBA)
 Résumé
• Objectif des DMC et définitions de base
• Classification des activités communautaires
• Structures relationnelles/communautés
• Communauté et niveaux de soins
• Distances des DMC et ratios de population
• Exemple de DMC et de niveaux de soins
• Résumé des caractéristiques des DMC
• Projets communautaires MSF OCBA 2017/2021
• Piliers des DMC
• Boîte à outils des DMC et communauté HMIS
• Points forts et limites
 Objectif des DMC : ACCÈS

L’ACCÈS des personnes à des soins de

santé de qualité : objectif principal de la
stratégie communautaire

Proximité
Centrés sur la personne
Concepts visual relationship

Operational model

Model of care

Medical strategy

Medical
Intervention
 Définition de DMC
• Décentralisation des soins* :

Rendre accessibles les activités médicales (curatives et

préventives) aux populations vulnérables ayant un accès limité
aux structures de santé.

Mettre en œuvre les soins de santé en dehors des structures et

plus près des gens.

Relier la communauté à la structure est important (continuum

de soins)
*Selon le Plan stratégique MSF OCBA 2014-2017
 « Continuum de soins »
Continuité des soins médicaux cohérents et qualitatifs, en fonction des besoins des
patients à un moment et dans un lieu donnés

Orientations vers un
établissement de santé

Poste de santé / Hôpital de Hôpital

Communauté
Centre de santé district national

1er niveau de soins 2eme niveau de soins 3eme niveau de soins

Réorientations
 Activités communautaires (AC) vs
Interventions décentralisées (IDs)
AC IDs

Vivre dans la communauté Oui Non

Paiement Primes (selon les politiques Salaire

nationales)
Modules De base Plus complexe

Compétences De base Plus élevées

Origine de l’activité Communauté Structure de santé /

Composante MSF
Supervision directe du Oui Non
personnel MSF
Exemples Modules curatifs et Ponctuel, cliniques mobiles,
préventifs (paludisme, vaccination, promotion de la
diarrhée, infection santé, etc.
respiratoire, etc.)
Des structures aux communautés
(modèle précédent)
(DMC et niveaux de soins/continuum de soins)
 Des communautés aux structures
(modèle actuel)
(DMC et niveaux de soins/continuum de soins)

plupart des patients souffrant de maladies simples spécifiques seront soignés dans la communau
cès à un niveau de soins plus élevé pour ceux qui ne peuvent pas être soignés dans la communaut
er la priorité à la fonctionnalité du système d’orientation vers un établissement de santé/de réorie
 Distances des DMC et ratios de population
5 - 10 Km

Zone de couverture d’une

structure de santé : 5 à 10
km (au-delà il faut un
DMC) Lien entre les ASC et les
personnes de la
communauté
Lien entre les personnes de la
communauté et les structures de
santé : système d’orientation vers un
établissement de santé/de
réorientation (continuum de soins)

5 - 10 Km

Structures de santé pour les

orientations vers un
établissement de santé
(facultatif : pour les fournitures et
la supervision)
Ratios standard de MSF :
 1 ASC pour 500 à 1000 habitants
 1 superviseur d’ASC pour 10 ASC
 Exemple de DMC et de niveaux de
soins

500 Chirurgiens, infirmiers,

HÔPITAL (5%)
Très grave / très peu médecins, autres
(2e NIVEAU) spécialistes, etc.
Promoteurs de la santé / Infirmiers,
soignants
1 500 Grave / moins fréquent aides-soignants
(STRUCTURE DU 1er NIVEAU) (15%)

COMMUNAUTÉS Bénin / très ASC, sages-femm

(1er NIVEAU 10 000
COMMUNAUTÉ) (100%)
 50 communautés réparties en 3 axes
 200 personnes par communauté
 Population à couvrir : 10 000 personnes
 1 ASC pour 500 à 1000 habitants
 Entre 10 et 20 ASC (voir distances / géographie)
fréquent traditionnelles
promoteurs de
santé, etc.
 Agents de santé communautaires (maladies les
plus fréquentes et les plus simples identifiées dans les
évaluations des besoins) modules préventifs/curatifs
 Formés et supervises par MSF
 Chargés des orientations vers un établissement
de santé
 Perçoivent des avantages économiques
 Vivent dans la communauté
 Dans la communauté 24 h/24 7 j/7 => urgences
 Résumé des caractéristiques des DMC

• Centrés sur les besoins de la population

• Proches de la population

• Améliorent l’accès aux soins de santé

• Comportent une approche culturelle et promeuvent la

participation de la communauté

• Possibilité d’inclure les politiques communautaires de

chaque pays
 Adaptative Model of Care
Descentralized Activities
• 100% MSF/MoH staff
• Activities centralized in a
MSF/MoH structure and
decentralized to the community
• Higher skilled staff (nurses, HO,
councellors, psichologists,
doctors, trained CHWs)
• Logistics provided 100% by MSF
• Recruitment CHWs/TBAs from
any community (not
necesarily from the community
to intervene)
• All staff under MSF/MoH
contract
• Examples: “One shot”, Mobile
clinics, etc
• Home based activities made by
MSF
• Previous community
engagement not essential
• Internal porcess completely
under MSF
• Referral system in charge of
MSF 100%
Decentralized/Community based
Community based Activities
• Community engagement and
previous cultural assessment
mandatory
• MSF trained and supervised staff
• Not mandatory higher skilled staff
• Logistics can be provided by MSF in
part
• Recruitment CHWS/TBAs from the
community to intervene
mandatory
• Incentive staff or volunteers
• In case of displacement the
CHW/TBA goes with the
community
• Examples: CHWs run away
package, treatment and diagnosis
of main killers in the community
• Internal processes completely in
charge of the community
• Referral system in charge of MSF or
some other memebers of the
community
• Focus in local sostenibility
Activities (mixed model)
• First stage done by MSF 100%
(including trainings, provision of
medical material, selection of
CHWs and TBAs, design of a
referral system, etc)
• All the staff included in MSF
activities will be under contract
MSF (except those CHWs and
TBAs working in the community)
• MSF complete 100% compromise
until the supervision
• At community level the
community will take the lead of
the program with MSF support
• This is the model most adjusted
to the reality of MSF operations
N° Projet Pays Cellule Statut
1 Bamenda Cameroun UE Livré
2 Aburoch Soudan du Sud 5 Fermé
3 Yambio Soudan du Sud 5 Fermé
4 Alindao RCA 3 (Eureca) Fermé
5 Bocaranga RCA 3 (Eureca) Fermé
6 Kalonge RDC 3 (RUSK) Fermé
7 Itombwe RDC 3 Fermé
8 Mulungu RDC 3 Fermé
9 Buenaventura Colombie 4 Fermé
10 Salva (Caracas) Venezuela 4 Fermé
11 Salamabila RDC 3 Actuellement ouvert
12 Kalehe RDC 3 Actuellement ouvert
13 Malakal Soudan du Sud 5 Actuellement ouvert
14 Ulang Soudan du Sud 5 Actuellement ouvert
15 Kabo RCA 3 Actuellement ouvert
16 Batangafo RCA 3 Actuellement ouvert
17 Ansongo Mali 2 Actuellement ouvert
18 Douenza Mali 2 Actuellement ouvert
19 Kidal Mali 2 Actuellement ouvert
20 Matiacoali Burkina-Fasso UE Actuellement ouvert
21 Kumba Cameroun 3 Actuellement ouvert
22 Mamfe Cameroun 3 Actuellement ouvert
23 Al-Qanawis Yémen 1 Actuellement ouvert
24 Baidoa Somalie 5 Actuellement ouvert
25 Diffa Niger 2 Actuellement ouvert
26 Tillabery Niger 2 Actuellement ouvert
27 Koro Niger 2 Actuellement ouvert
28 Agadez Niger 2 Actuellement ouvert
Actuellement ouvert
29 Cabo Delgado Mozambique EU
(réouverture)
30 Invisible borders Soyapango (San Salvador) El Salvador 4 Actuellement ouvert
31 Institucionalized persons (San Salvador) El Salvador 4 Fermé
32 Pre hospital assistance Soyapango (San Salvador) El Salvador 4 Actuellement ouvert
33 Migrantes (Tenosique, Coatzacoalcos, CAI y N. Laredo) Mexique 4 Actuellement ouvert
34 Guerrero (Clínicas móviles) Mexique 4 Actuellement ouvert
35 Nariño Colombie 4 Réorientation en 2021
 Projets MSF OCBA avec
interventions DMC
(DMC 2017-2021 ouverts, débutant bientôt, fermés)

• 23 Actuellement ouverts
• 11 Fermés
• 3 Ouvertures en 2021

Total cumulé : 37 projets

(Sans compter les nouveaux points DMC ouverts dans chaque projet)
 How to design a DMC strategy
1º Phase: Gathering information
Accesibility
Mapping
Budget

Community
Other actors Population data
(population/people)

Medical Humanitarian priorities Assessments/explo mission

Cultural assessment/acceptance

 DMC strategy is centred in people needs trough a community approach

 Once this information is collected design the strategy
 Sometimes is not possible to get all this information=> Use proxys
 Elements for designing a strategy
Information: (if no
accurate data: proxys)
Definition target Data collection system
1. Medical humanitarian
population priorities identified
(who) 2. Accesibility
3. Mapping Selection of
4. Population data
Geographical 5. Assessments of needs activities (what)
Referral
system location 6. Cultural assessment

1
(where) 7. Presence of others
•

2
actors Trainings
8. Budget • Supervisions

3 Timing HHRR
• Surveillance

(when/how long) (by whom)

Design strategy (how/how many phases)

 Principaux composantes des activités DMC
1. Assessment - évaluation
• Risk mitigation scenarios (stability, evacuation needs, security, EPREP)
• Access and coordination/networking with authorities (permissions and collaboration)
• Assessment of medical humanitarian needs in the population.
• Assessment of community engagement, anthropologic and health promotion needs
• Mapping: demographic indicators, health indicators, geographic distances between communities, seasonality, etc
• Project/mission capacities for the implementation of a DMC activity (HHRR, logistics, budget, etc)

2. Strategie:
• First step to define needs of the community through the assessment tools listed above.
• The next step is to design a proper strategy.
• According to the strategy chosen is necessary select the specific packages according to the needs and resources available.

3. Paquets DMC disponible (activities, protocols and algorithms by package: preventive, curative care)
4. Formation: Components, strategy and tools for training. Languages and methodology. Special cases: illiterate CHws.
5. Logistique/appro: pharma management, NFI, mobility of the team (transpotation means) , stocks, communications
6. HHRR: contracting staff based in the needs, assure service provision, define key roles and capacities development.
7. Finances: incentive strategies, salaries for MSF staff, envelope for MoH, cost sharing, medicine supply and costs.
8. Outils de suivi :
• Reporting. Designing tools for data collection and surveillance activities. Currently piloting HMIS community.
• Supervision: frequency, trainings and materials

5. Responsabilité
 DMC Packages
1) Health Promotion activities (included in both preventive and curative activities)
Define strategy and tools based in information from surveillance activities and
community feedback.
2) Surveillance activities (basic community level surveillance: deaths, births, MUAC
under 5 PLWs, movement of people, etc) Can be adapted to the needs (specific
outbreaks, HP or HE activities, needs of new assessments, etc)
3) Preventive packages:
Malaria: mosquito net distribution insecticide treated, spraying, preventive interventions (ex,
SMC)
Nutrition: MUAC surveillance for children U5 years/PLWs, water/sanitation and hygiene
messages, alarm signs, etc
SRH: FP, ANC, etc
Vaccination: 1 or multi antigen: PEV vaccines, Hib vaccine, tetanus toxoid, measles vaccine,
PCV13
General preventive activities: deworming, vit A, fefol, etc
Watsan activities: water treatment by CHWs
Neonatal: 3 days control postnatal, weight, temperature control, chlorohexidine x umbilical
cord, tetracycline and vitamins.
 DMC Packages
4)Curative packages
Malaria: diagnosis of simple and treatment/ complicated and basic treatment plus prereferrals treatment.
RDTs and anti-malarial drugs (ACTs)

Diarrhea: diagnosis simple and treatment (ORS and zinc) and complicated (dehydration) diagnosis and
referrals.

RTIs: diagnosis and referrals. ATB treatment under discussion in the Medical Department
Nutrition: diag. MAM/SAM and referrals, complementary feeding/RUTF. One shot Nut
SRH: PNC, referrals deliveries, identification of complications and referrals.
SV: Guide document SV community approach
Mental health: PFA, psychoeducation, referrals severe cases.
Neonatal care: community approach of new born care, new born post-natal control, new born
resuscitation, kangaroo care recommendations.

HIV/AIDS: CAGs, Nevirapine and replacement of breastfeeding for LW.

TB: patients in contingency plan, in community DOTS, home visits tracing defaulters (except home visits),
 DMC Packages
5) Specific packages 
Acute emergency care: in acute situations of violence. First aid, stabilization and referrals
Runaway bags: bags designed for CHWs from the displaced population that has to run with them.
Contents: election of key staff to be in charge and carry it in case of need, periodical checkup of expiring data

“One shot” interventions: interventions designed to act in a window of opportunity trying to

cover the most acute needs in a very short period of time (SRH, Nutrition, vaccination, SV, etc)

NCDs: Hypertension, DBT, Chronic health failure, mild severity of any chronic pathology, HBC activities
(home based care) Standard operating procedures for CHWs and follow up of chronic NCDs patients in remote
care management in hard to reach areas

Cholera: interventions in the community with CHWs. Health promotion, health education, community
engagement, water chlorination, provision of ORS at cholera points, etc.

Blood donation: in the community (draft)

Referrals system: flow/ design of documents, mobility, seasonality influence, local means of
transportation. Designing and implementing a basic referral system
 Piliers des DMC
Engagement communautaire : Concrétiser les objectifs de MSF
Évaluation des besoins/réévaluations permanentes
Démographie (répartition de la population dans les communautés)
Barrières géographiques (rivières, montagnes, absence de routes, etc.)
Définition des modules (curatifs et préventifs)
Agents nécessaires (ASC, sages-femmes traditionnelles, promoteurs de la santé, etc.)
Supervisions (sur place et à la base MSF)
Formations (initiation : minimum 2-3 semaines)
Système de référence et contre-référence (cartographie des obstacles à l’accès
de la communauté aux niveaux supérieurs de soins, coûts, etc.)
 Approche multidisciplinaire
• Toute l’équipe est impliqué dans l’intervention
DMC (design, implementation, monitoring/suivi
(redirection) et evaluation)
• Toute l’équipe est chargée de s’engager avec la
population à travers l’engagement
communautaire
• Approche Transversal et multidisciplinaire
• DMC n’est pas seulement medical…!!!!
 Boîte à outils des DMC
1. Deux composantes principales (général et chapitres)
2. Général : documents relatifs à la zone en général (MSF OCBA, autres centres opérationnels, OMS, UNICEF, etc.)
3. Chapitres : documents techniques spécifiques.
Communauté HMIS
 Points forts et limites des DMC
• Amélioration de l’accès aux soins de santé
• Amélioration de la couverture et de l’impact des programmes
• Diminution de la mortalité et de la morbidité (avec un impact sur les maladies très répandues)
• Augmentation des connaissances sur la situation de la communauté
• Coûts relativement faibles (par rapport aux structures)
• Conformes aux recommandations de l’OMS/l’UNICEF

• Accessibilité difficile (présence de groupes armés, contraintes géographiques, saisonnalité,

manque de ressources humaines qualifiées, manque de moyens de transport, etc.)
• Risque plus élevé pour le personnel (car il est plus exposé dans les communautés)
• Difficultés dans le processus de supervision et l’évaluation des besoins (les deux dépendent de
l’accessibilité)
• Qualité des soins (liée aux compétences du personnel et à la fréquence des supervisions)