MR SALLE Eric

5 RUE DU REPOS
75020 PARIS

Reims, le 13/01/2024

VOTRE ATTESTATION DE TIERS-PAYANT 2024

Monsieur SALLE,

Nous avons le plaisir de vous adresser votre nouvelle attestation de Tiers-Payant, valable à compter du 1er
janvier 2024. Nous vous invitons à la présenter aux professionnels de santé afin d’éviter d’avancer les frais.

Important : si vous n’utilisez pas cette attestation, vous devez demander à votre professionnel de santé un
reçu de paiement et nous le faire parvenir.

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ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de validité :

HELIUM
4, Rue Léon Patoux – CS 60007 01/01/2024 au 30/11/2024
51686 REIMS Cedex 2
DROITS EN LIGNE OUVERTS - IDB
N° AMC : 00401125 Assuré principal AMC : SALLE Eric
Typ Conv : voir colonnes, CSR :
N° adhérent : 2110868 N° contrat : 9056891

Bénéficiaires du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant (*)
Nom – Prénom PHAR* MED* SVIL* TRAN* CSTE* EXTE* ODEA HOSP
Date de naissance - Rang N°INSEE Typ Conv SP SP SP SP SP IS CB IS
SALLE Eric 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC
27/05/1964 1 1 64 05 28 103 003 29 (2) (1)
LAGRUE Laurent 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC PEC
27/03/1964 1 1 64 03 75 024 117 14 (2) (1)
XXXXXXXXXXXXXXX

* Règle de calcul 02A : Mt RC = %TR-MRO Important :

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(2) Pour un professionnel de santé conventionné Carte Blanche, prise en charge via CBPEC,
mention SP sont prises en
(2) support N° Cristal 09.69.39.66.39 (Appel non surtaxé).
charge par SP santé.
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4 rue Léon Patoux – CS 60007 – 51686 Reims Cedex 2 – Tél. 03 26 61 24 61 – Fax 03 26 61 24 62 – www.helium.fr – SAS au capital de 502 245€ - RCS Reims 513 263 111
– APE 6622 Z – TVA intra-communautaire N° FR 93 513 263 111 – N° ORIAS 09 050 797 consultable à l’adresse www.orias.fr – Courtier d’assurance ou de réassurance
(COA) – Sous le contrôle de l’ACPR – Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution – 4 place de Budapest – CS 92459 – 75436 Paris Cedex 09 – Service
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