02908818

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F2FA9348155099243B75FD01695EAA74E73B4A85 ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de garantie :
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Génération 29080 QUIMPER Cedex 09 01/01/2023 au 31/12/2023
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N°AMC : 00401331 Assuré principal AMC : MME GAVINI ANNE

Typ Conv : voir colonnes, CSR :
N°d'adhérent : 02908818 N° contrat : 0000000002908818
R
Bénéficiaire(s) du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant
Nom - Prénom PHAR* MED* TRAN* HOSP CSTE* EXTE* ODEA SVIL*
Date de naissance (J/M/A) - Rang N° INSEE -SP- -SP- -SP- -OC- -OC- -OC- SC/TS -OC-
GAVINI CHARLES 100% 100% 100% PEC 100% 100% PEC 100%
09/12/2002 1 1 02 12 75 214 255 74 (2) (3) (3) (1) (3)

* Règle de calcul 02A : Mt RC = %TR - MRO

(1) Liste des partenaires SANTECLAIR Tél. 01 47 61 22 01
(1) PEC Santéclair : www.santeclair.fr/fr/ps - PEC TP+ : www.tpplus.fr
(2) Prise en charge pour les partenaires GENERATION : voir au verso
(3) OC - TP GENERATION N° Télétransmission - DRE : 00401331 - hors DRE : 29 400 017
Pour les établissements hors ROC, circuit OC
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(sophrologues, naturopathes…) Deuxième avis médical(1)
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