03664406

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F1383BC8155099243B75FD01695EAB63FB961EA5 ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de garantie :
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Génération 29080 QUIMPER Cedex 09 01/01/2024 au 31/12/2024
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N°AMC : 00401331 Assuré principal AMC : MR DOUICHI EL MAHDI

Typ Conv : voir colonnes, CSR :
N°d'adhérent : 03664406 N° contrat : 0000000003664406
R
Bénéficiaire(s) du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant
Nom - Prénom PHAR* MED* TRAN* HOSP CSTE* EXTE* ODEA SVIL*
Date de naissance (J/M/A) - Rang N° INSEE -SP- -SP- -SP- -OC- -OC- -OC- SC/TS -OC-
DOUICHI EL MAHDI 100% 100% 100% PEC 100% 100% PEC 100%
03/09/1993 1 1 93 09 99 350 765 29 (2) (3) (3) (1) (3)

* Règle de calcul 02A : Mt RC = %TR - MRO

(1) Liste des partenaires SANTECLAIR Tél. 01 47 61 22 01
(1) PEC Santéclair : www.santeclair.fr/fr/ps - PEC TP+ : www.tpplus.fr
(2) Prise en charge pour les partenaires GENERATION : voir au verso
(3) OC - TP GENERATION N° Télétransmission - DRE : 00401331 - hors DRE : 29 400 017
Pour les établissements hors ROC, circuit OC