03281308

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Codes
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FD21D8E4F103CD062CB5F1D6897C91D9D3907D65 ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de garantie :
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F452269BD95A598F9835F99990D8216EE35E8A95 Génération 29080 QUIMPER Cedex 09 01/03/2020 au 31/12/2020
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N°AMC : 00401331 Assuré principal AMC : MME LUDET ELSA

Typ Conv : voir colonnes, CSR :
N°d'adhérent : 03281308 N° contrat : 0000000003281308

Bénéficiaire(s) du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant

Nom - Prénom PHAR* MED* TRAN* HOSP CSSE* OPTI DENT AUDI SVIL*
Date de naissance (J/M/A) - Rang N° INSEE -SP- -SP- -SP- -OC- -OC- CB/OC -OC- -OC- -OC-
LUDET ELSA 100% 100% 100% PEC 100% PEC PEC PEC 100%
30/06/1991 1 2 91 06 51 454 867 43 (2) (3) (1 2) (2) (2) (3)

* Règle de calcul 02A : Mt RC = %TR - MRO

(1) PEC optique via CBPEC, support : 09 69 39 66 39
(2) Prise en charge pour les partenaires GENERATION : voir au verso
(3) OC : tiers-payant GENERATION
OC - N° Télétransmission - DRE 00401331 - hors DRE : 29 400 017
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Réalisation Génération - Equipe Communication - 09/18

L E RÉSEAU DE PROFESSIONNELS DE SANTÉ EN OPTIQUE