Vous êtes sur la page 1sur 2

IFSI VERDUN Service sanitaire 2022

Pour mieux vous connaître:


Âge:
1 Alimentation
Combien de repas par jour consommez-vous en moyenne ?
1
2
3
4
Grignotez-vous entre les repas ?
oui
non
Quel type de boisson consommez-vous le plus souvent ?
______________________________________
Mangez vous des fruits et légumes régulièrement ?
oui
non
Pensez-vous avoir une alimentation équilibrée ?
oui
non
_____________________________________

2 Sommeil
Combien d'heures de sommeil par nuit avez-vous ?
moins de 6
moins de 8
8 et plus
Avez-vous des difficultés pour vous endormir ?
oui
non
Vous réveillez-vous la nuit ?
oui
non
Êtes-vous fatigué quand vous vous-levez ?
oui
non

3 Addiction
Est-ce compliqué pour vous de ne pas avoir accès au téléphone ?
oui
non
Combien d’heures par semaine consacrez vous aux jeux-vidéos ?
_____________________________________.
Combien d'heures par semaine regardez vous un produit audiovisuel (TV, Youtube,
Netflix,...) ?
_____________________________________
IFSI VERDUN Service sanitaire 2022

4 Hygiène
Combien de fois vous lavez-vous les dents par jour en moyenne ?
1
2
3
4 et plus
Est-il important pour vous de vous laver les mains (plusieurs réponses possible) :
Avant un repas
Après être allé aux toilettes
Après le travail
Combien de douches par semaine prenez-vous ?
Moins de 5
De 5 à 7
7 et plus
Quelles sont les règles d'hygiène les plus importantes pour vous ?
___________________________________

5 Activité-physique
Pratiquez vous une activité physique régulière ?
oui
non
Pratiquez vous du sport en club et quelle activité ?
_____________________________________
Si oui combien de fois par semaine ?
_____________________________________
Aimeriez-vous faire du sport plus souvent ?
oui
non

Quel thème de prévention serait-il intéressant d’aborder selon vous ?


_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Vous aimerez peut-être aussi