FORMULAIRE DE PRISE EN CHARGE KINESITHERAPEUTIQUE DU SPORTIF

GLWADYS AMBENA (kinésithérapeute, physiothérapeute, coach en nutrition)

Ce formulaire vise à obtenir toutes les informations nécessaires pour élaborer un plan de traitement personnalisé,
optimiser la rééducation, prévenir les blessures, favoriser la performance sportive et identifier les risques
potentiels de santé.

1. Informations personnelles
2. Renseignements médicaux
3. Renseignements sportifs
4. Information en kinésithérapie
5. Prise en charge kiné

1. Informations personnelles

 Nom et prénoms : _______________________________________________

 Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _
 Sexe : _______________________________________________
 Adresse : _______________________________________________
 Tél : _ _ _ _ _ _ _ _ _
 Profession : _______________________________________________
 E-Mail : __________________@_____________

2. Renseignements médicaux

Une visite médicale de non contre-indication à la pratique physique et sportive, ou d’aptitude à la pratique
d’une discipline spécifique doit être réalisée chaque année avant tout démarrage d’activité.

 Antécédents médicaux : _____________________________________________

 Antécédents médicamenteux : ______________________________________
 Antécédents familiaux : _____________________________________________
 Antécédents chirurgicaux : __________________________________________
 TA° : _ _ / _ _ / mmHg indications :
_______________________________
 Poids : _ _ / kg taille : __________ Imc : ___________________

 Glycémie : _ _ / g/L indications : ______________________________

 FC au repos : _ _ / bpm indications : ______________________
 Fr au repos : _ _ / mn indications : ______________________________

Compte rendu kiné :

3. Renseignements sportifs

www.kineadomicil.com
F : kinead :m f : kineadomicil Contact : +237 682 364 623/+237 659 156 350
  Club : postes : amateur ou professionnels

a) Besoins nutritionnels

 Fréquence de nutrition dans une journée ? _______________

 Principaux de la journée ?
_____________________________________________
 Collations entre les repas ? Si oui, indication :
_____________________________________________
 Types d'aliments qui composent généralement vos repas ?
_____________________________________________
 Restrictions alimentaires ?
_____________________________________________
 Consommation journalière des fruits et légumes ?
_____________________________________________
 Consommation de protéines (viande, poisson, produits laitiers, etc.) ?
_____________________________________________
 Quantité d’eau pendant la journée ? _______________________
 Avez-vous recours à des compléments alimentaires ou des boissons énergétiques ? si
oui inddication :
 Tabac : alcool :
 Que manger vous apres un entrainement ?
_____________________________________________

b) Sommeil : la qualité et la quantité du sommeil affecte la routine

d’entrainement

 Combien d'heures de sommeil par nuit ? ___________________

 Heure du couchez : _____________ heure du réveil : ___________________
 Difficultés à vous endormir ou à rester endormi(e) pendant la nuit ?
 Avez-vous des rituels de relaxation ou de préparation au sommeil avant d'aller au lit ?
___________________
 Siestes pendant la journée ? Si oui, fréquence : ________ temps : ______
 Changements dans votre sommeil les jours d'entraînement ou compétitions ?
___________________
 Problèmes de ronflement, d'apnée ou d'autres troubles connus ? ___
 Avez-vous avec une chambre calme, sombre et confortable ? ______
 Ressentez-vous une sensation de repos et de récupération adéquate après une nuit de
sommeil ? ___________________
 Niveau de stress : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

c) Semaine type d’entrainement

www.kineadomicil.com
F : kinead :m f : kineadomicil Contact : +237 682 364 623/+237 659 156 350
 Jours Activités Heures
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche

d) Organisation de la préparation physique

Jours Activités possibles Heures Activités imposées Heures

Lundi

Mardi

Mercredi

Jeudi

Vendredi

Samedi

Dimanche

E) MATERIELS DISPONIBLES

 Piste d’athlétisme : Oui – Non

 Salle ou appareils de musculation : Oui – Non
Types d’appareils : _____________________
 Appareils de cardio-training : Oui - Non
Types d’appareils (rameur, vélo, etc.) :
 Autres : ______________________________________

f) Evaluation des qualités de force

Développé couché : Nb rép. = _____ Charge = ________ Kg

Squats - Presse * : Nb rép. = ______ Charge = ________ Kg
Tirage horizontal : Nb rép. = ______ Charge = ________ Kg
* Précisez squat complet ou demi, presse horizontale ou verticale etc…

4. Informations kinésithérapeutique

 Evaluation posturale

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 Alignement Epaules bassin genoux bras

Colonne vertébrale pieds tete

Déviation posturale Cyphose dorsale lordose lombaire accentué

Genoux valgus genoux varus rotation du bassin

Scoliose dos plat dos creux dos rond

Symétrie M inferieurs M supérieurs faciale

Muscles colonne vertébrale

Tensions musculaires Bas du dos M mollets M ischios-jambiers

Coup de pied cou épaules

 Evaluation de la mobilité

Flex genou Ext genou Abd hanche

Amplitude articulaire Add hanche RI épaule RE épaule

Flex dorsale Flex plantaire Rot cv

Flex coude Ext coude Flex lat. cv

Explosivité : saut course

Flexibilité musculaire Technique :

MI MS
Force musculaire Extension de la hanche quadriceps

Tronc épaule dos

 Equilibre statique

Test de Romberg
Test de la plateforme de force
Test de l’index de stabilité

 Coordination

Coordination motrice fine

Coordination motrice global
Equilibre

5. Prise en charge kiné

Compte rendu :

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 Objectifs Approches Observations
adoptées

Rééducation et
réhabilitation

Nutrition

Récupération

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