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BAL
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 QUESTIONNAIRE - FOOTBALL
PARTIE 1 : information personnelle
Nom
Prénom
Date de naissance
Ville
Sexe
Numéro de téléphone
Situation sociale

PARTIE 2 : les mesures anthropométriques et les mesures en repos

QUESTIONS ET REPONSES
Age
Poids
Taille
Taille de tour
MESURE DE REPOS
Fréquence cardiaque en repos
Tension artériel
IMC

PARTIE 3 : l’activité physique dans votre vie quotidienne

(Questionnaire de RICC&GAGNON)

1 2 3 4 5 SCORE
A - ACTIVITES QUOTIDIENNES
1- Quelle intensité d’activité physique votre
Légère Modérée Moyenne Intense Intense
travail requiert-il ?
2- En dehors de votre travail régulier, combien
d’heures consacrez- vous par semaine aux
-2 3à4 5à6 7à9 10 et plus
travaux légers : bricolage, jardinage, ménage
3- Combien de minutes par jour consacrez-
-15 1630 3145 46 à 60 61 et plus
vous à la marche
4- Combien d’étages, en moyenne, montez-
- de 2 3à5 6 à 10 11 à 15 16 et plus
vous à pied chaque jour ?
B - ACTIVITES SPORTIVES et RECREATIVES
5- Pratiquez-vous régulièrement une ou des
NON OUI
activités physiques ou récréatives ?
6-A quelle fréquence pratiquez-vous 1à
1 SEM 2 SEM 3 SEM 4 SEM+
l’ensemble de ces activités ? 2MOIS
7- Combien de minutes, consacrez-vous-en
moyenne à chaque séance d’activité physique ? -15 16 à 30 31 à 45 46 à 60 47 a Plus

8- Habituellement, comment percevez-vous

votre effort (le chiffre 1 représentant un effort 1 2 3 4 5
très facile et le 5 un effort difficile.)

VOTRE SCORE A+ B

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 PARTIE 4 : SANTE, MOTIVATION DE REJOINDRE NOTRE ASSOCIATION, BUDGET

ANTECEDENTS MEDICAUX /MOTIVATION/BUDGET

QUESTIONS REPONSES
Motivation
Comment vous connaissez notre association ?
Quelle APS que notre association pratiquée ?
Quel poste-vous préférez occuper dans le terrain ?
Combien de temps vous passez dans la pratique du
football ?
Quelle est votre motivation pour jouer au football ?
Antécédents médicaux (répondre par oui ou non)
Votre médecin vous a déjà dit que vous soufriez d’un
problème cardiaque ?
Ressentez-vous une douleur à la poitrine lorsque vous
faite une activité physique ?
Avez-vous des problèmes osseux ou articulaires ?
Souffriez-vous d’une maladie ?
Budget (répondre par oui ou non)
Saviez-vous que l’inscription annuelle à notre
association ça coute 4000 DH ?
Vous acceptez de payer les frais d’une année sportive,
avec fréquence de 4 séances d’entrainement par
semaine ?
Savez-vous que les frais d’inscription se payent sur 3
tranches ?
L’association propose des services supplémentaires
comme les voyages organisées (événement football) au
maroc et à l’internationale et les stages de
perfectionnement ?

PARTIE 5 : NUTRITION ET LE MENTALE

NUTRITION / MENTALE
Nutrition
Comment pourriez-vous qualifier votre Faible Moyenne Bonne
alimentation ?
Combien de repas tu manges par jour ?
Quelle alimentation aide à la pratique de football ?
Avez-vous déjà suivi un régime alimentaire
particulier ? si oui lequel ?
Si vous souhaitiez manger plus sainement, quelle Coach Programme en ligne Livre
méthode privilégieriez-vous ?
Mentale
Être irritable, avoir des bouffées de colère, ou agir
agressivement ?
Avoir du mal à vous concentrer ?
Avoir des sentiments négatifs intenses tels que
peur, horreur, colère, culpabilité, ou honte ?
Avoir du mal de jouer en groupe ?

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 INTERPRETATION DU QUESTIONNAIRE ET LECTURE DES RESULTAS
Le QUESTIONNAIRE - FOOTBALL est un questionnaire destiné aux gens qui veulent pratiquer le football
dans les associations sportives de football, ce questionnaire permettant Le sportif, de connaitre son niveau de
forme physique, et renseigne l’association sur son état de santé et sur sa volonté de s’entrainer dans un cadre
bien organisé.

Ce questionnaire est divisé en 5 parties :

• Information personnelle
• Les mesures anthropométriques et les mesures en repos
• L’activité physique dans votre vie quotidienne (questionnaire de RICC&GAGNON)
• Santé, motivation de rejoindre notre association, budget
• Nutrition et le mentale
 PARTIE 1 : information personnelle
• Il est nécessaire de connaître les informations personnelles (nom, prénom, âge, sex...) de
chaque individu pour voir la catégorie et la situation des personnes que nous pouvons
accueilli au sein de notre association.
 PARTIE 2 : Les mesures anthropométriques et les mesures en repos
• Résultats : Apres calcul d’IMC
Indice de masse corporelle (IMC) Interprétation (d'après l'OMS)
Moins de 18,5 Insuffisance pondérale (maigreur)
18,5 à 25 Corpulence normale
25 à 30 Surpoids
30 à 35 Obésité modérée
35 à 40 Obésité sévère
Plus de 40 Obésité morbide ou massive

 PARTIE 3 : l’activité physique dans votre vie quotidienne (questionnaire de RICC&GAGNON)

Vous additionnez les points et reportez le résultat obtenu au tableau Ci-dessous pour une interprétation.
Résultats
Moins de 16 Inactif (ve)
Entre 16 et 32 Actif (ve)
Plus de 32 Très actif (ve)

 PARTIE 4 : sante, motivation de rejoindre notre association, budget

• Résultat :
 On n’accepte pas les gens qui sont répondez au plus de 2 questions (Antécédent médicaux) par Non.
 On accepte les gens qui sont répondez au moins sur 3 questions (Budget) par oui.
 PARTIE 5 : nutrition et le mentale
• La nutrition de chaque footballeur est très importante pour voir le programme suivi
d'alimentation et les différents repas dont le joueur a dépendu chaque jour. Ou nous pouvons
poser un programme bien ciblé pour l'entraînement de chaque individu.
Chaque footballeur doit être bien préparé physiquement afin de pouvoir supporter l'intensité
d'un match du début à la fin. Mais aussi, il est très important que le joueur soit préparé
mentalement être capable de supporter toute la charge mentale générée par les différentes
situations qui se produisent dans le match.
Bien qu'il ne semble pas, le mentale est essentielle pour le bon développement des joueurs.
Elle est plus difficile à entraîner et à maîtriser par rapport à la préparation physique, même si
elle est tout aussi pertinente voire plus.
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